Хирургическая техника по методу «Эскимо» — операция, позволяющая достаточно просто удалять хрусталик, смещенный в стекловидное тело с помощью ультразвуковой техники и через малый операционный доступ. Данная методика в России была впервые внедрена в практику специалистами «Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.». При использовании указанной микрохирургической техники удается избежать многих операционных и послеоперационных осложнений. Послеоперационный период протекает более спокойно, чем при хирургии с помощью большого операционного доступа. В большинстве случаев подобное оперативное лечение сохраняет зрение на пораженном глазу. При наличии достаточного микрохирургического опыта врача данная методика атравматична, безопасна и сопряжена с малым числом осложнений.
Ключевые слова: эктопия хрусталика, люксация хрусталика, факоэмульсификация, собаки, кошки Сокращения: ВГД — внутриглазное давление, УБМ — ультразвуковая биомикроскопия, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭРГ — электроретинограмма, PLL — primary lens luxation (первичная люксация хрусталика)
Этиология эктопии хрусталика
Эктопия хрусталика (лат. Ectopia lentis) — полное или частичное смещение хрусталика с обычного места положения, обусловленное отрывом цинновых связок. При этом хрусталик может смещаться (люксироваться) как в переднюю, так и в заднюю камеру (рис. 1).
Этиологические факторы, вызывающие эктопии хрусталика, у разных видов животных совершенно различны [1].
У человека основной причиной люксации хрусталика является прямая травматическая контузия глазного яблока, что приводит к его смещению в стекловидное тело. На втором месте по инцидентности эктопий хрусталика находятся генетические заболевания: синдром Марфана (синдром паучьих пальцев) (рис. 2) и синдром Weill-Маrchesani (Вейла-Марчезани), характеризующийся задержкой роста, брахидактилией с малоподвижными суставами и умственной отсталостью. Возрастные дисфункции цинновых связок в возникновении эктопий у человека занимают последнее место [9].
У собак основные причины люксации хрусталика — наследственные заболевания, в первую очередь PLL, к которой предрасположены терьеры и родственные им породы, миниатюрные бультерьеры, китайская хохлатая собака, шарпей и др. Заболевание передается аутосомно-рецессивным путем. Данная патология проявляется в возрасте от 3 до 8 лет (в среднем в 4…5 лет), билатеральна; после возникновения люксации хрусталика в одном глазу, в другом она обычно развивается через 1…3 мес. По нашим наблюдениям, при PLL примерно у 60 % собак хрусталик вывихивается в стекловидное тело, у 40 % — в переднюю камеру. В переднюю камеру хрусталик смещается, когда передние слои стекловидного тела плотные, и они как бы выталкивают оторванный хрусталик вперед. При синерезисе (разжижении стекловидного тела) или нарушении целостности передней гиалоидной мембраны вывихнутый хрусталик наоборот смещается назад, вглубь стекловидного тела. В некоторых случаях хрусталик может люксироваться на глазное дно [1, 4, 5].
Рис. 1. Эктопия (полный вывих) хрусталика в переднюю камеру у кошки
Рис. 2. Вывих хрусталика в стекловидное тело у человека при синдроме Марфана
Рис. 3. Вывих хрусталика в переднюю камеру у йоркширского терьера 8 лет при перезрелой катаракте. Развивается атрофия глазного яблока на фоне ленсиндуцированного увеита и гипотонии
Рис. 4. Вывих хрусталика в переднюю камеру у кошки 11 лет на фоне хронического увеита.
Радужная оболочка отечная, сосуды расширены, в нижнем сегменте визуализируется глубокая роговичная васкуляризация
Рис. 5. Осложнения вывиха хрусталика в переднюю камеру у собаки 4 лет с PLL. Формируется бельмо роговицы в нижнем сегменте и факотопическая глаукома (ВГД 36 мм)
Рис. 6. Подвывих хрусталика I степени. ностируется начальный афакический полумесяц (отмечено стрелкой), передняя камера локально углублена в месте разрыва связок
Перезрелые катаракты у собак также зачастую приводят к эктопии хрусталика (рис. 3); сопровождаются при этом признаками склероза и кальцинации хрусталика [1]. Кальцинированный хрусталик начинает
уменьшаться в объеме, усиливается нагрузка на его цинновы связки, которые начинают отрываться. Формирование подвывиха хрусталика при перезревании катаракты — нередкий случай, поэтому катаракту у собак безопасней и целесообразней оперировать на более ранних стадиях [2].
У кошек этиология эктопий хрусталика отличается от таковой у людей и собак (рис. 4). У них основная причина люксации в переднюю камеру — хронический увеит (развивается в возрасте 9…11 лет), а в заднюю камеру — глаукома. Наследственные люксации встречаются только в 2,5 % случаев [3].
Тактика офтальмологического исследования животных с эктопией хрусталика
При подозрении на сублюксацию хрусталика необходимо полное офтальмологическое исследование, которое включает в себя биомикроскопию передней камеры на узком и широком зрачке, тонометрию, офтальмоскопию, УЗИ (УБМ), ЭРГ.
Начинают с биомикроскопии передней камеры на узком зрачке в проходящем свете. Исследуют глубину, равномерность передней камеры, наличие в ней стекловидного тела. Для лучшей визуализации расширяют зрачок (при нормальном ВГД) и в условиях максимального мидриаза под 16-кратным увеличением в фокальном освещении осматривают периферию хрусталика и состояние связок, направляя свет со стороны, противоположной люксации. Затем осматривают глазное дно, чтобы исключить отслойку сетчатки и атрофию зрительного нерва. Используют непрямой обратный офтальмоскоп по типу Скепенс с линзами 20 и 16 Д. При непрозрачных средах в обязательном порядке проводят УЗИ внутриглазных структур и ЭРГ.
Клиническая картина эктопий хрусталика
Вывих хрусталика в переднюю камеру. При полном вывихе хрусталик шарообразной формы находится в передней камере. Обычно он прозрачный, реже — частично или полностью помутневший. Передняя поверхность хрусталика прилежит к задней поверхности роговицы, задняя — к радужной оболочке, отдавливая ее кзади и прижимая зрачковый край к передней пограничной мембране стекловидного тела. Зрачок, как правило, деформирован, особенно в тех случаях, когда на отдельном участке сохранены волокна ресничного пояска, которые, перекидываясь через зрачок, изменяют его форму. Зрение в этом глазу будет резко снижено. Эктопия хрусталика в переднюю камеру протекает со следующими осложнениями (рис. 5):
отек роговицы — вывих в переднюю камеру приводит к механическому контакту передней поверхности хрусталика с эндотелием роговицы, отеку роговицы и формированию необратимого бельма. Вначале бельмо локализуется в нижнем сегменте, затем распространяется на всю внутреннюю поверхность роговицы;
глаукома — при люксации хрусталика в переднюю камеру он может «тянуть» стекловидное тело за собой. При этом наличие стекловидного тела в зрачке или в передней камере препятствует циркуляции водянистой влаги и вызывает подъем ВГД за счет витреального блока. Присутствие хрусталика в передней камере провоцирует зрачковый блок и также вызывает повышение ВГД. Стоит подозревать передний вывих хрусталика в случаях появления острой боли, отека роговицы, и/или глаукому, особенно когда все происходит билатерально у предрасположенных пород. Сильный отек роговицы, бельмо, блефароспазм, и возможно гифема (в случае травматической люксации), которые могут сопровождать вывих хрусталика, усложняют визуализацию проблемы. В этих случаях стоит прибегать к использованию ультразвука, чтобы определить локализацию хрусталика. Метод лечения люксации хрусталика в переднюю камеру — срочное удаление хрусталика [1].
Подвывих хрусталика в стекловидное тело.При незначительном подвывихе хрусталика о наличии патологии можно судить лишь по косвенным признакам, таким как появление начального афакичного полумесяца (рис. 6), клювовидная или локально-углубленная передняя камера глаза в месте разрыва связок и более мелкая в стороне смещения хрусталика.
Рис. 7. Вторичная глаукома — частое осложнение люксации хрусталика в стекловидное тело.
Рис. 8. Проведение парацентеза микроножом «копье ангела»
Рис. 9. Выведение хрусталика в переднюю камеру
В здоровом глазу радужная оболочка лежит на поверхности хрусталика, который придает ему слегка выпуклую кривизну. Если ресничные связки разрываются или растягиваются, то край радужки оказывается без опоры, в этом случае при быстром движении глаз радужка колеблется (иридодонез). Иридодонез служит ранним признаком люксации хрусталика у человека, но у животных при начальных смещениях хрусталика он присутствует не всегда. При выраженном иридодонезе начинает двигаться и хрусталик (факодонез) относительно стекловидного тела. Движение хрусталика оказывает воздействие и на стекловидное тело, что приводит к его разжижению (синерезис). Следовательно, фибриллы стекловидного тела проникают через зрачок в переднюю камеру, и можно видеть грыжу стекловидного тела. При продолжительном синерезисе стекловидного тела хрусталик смещается вглубь стекловидного тела и может полностью опуститься на глазное дно. В таких случаях кровеносные сосуды сетчатки и диск зрительного нерва видны без офтальмоскопа.
При смещении хрусталика в вертикальной плоскости становится видна его экваториальная зона, в этом случае наблюдают выраженный афакичный полумесяц, а экваториальный край его удается рассмотреть только при расширенном зрачке. Смещенный хрусталик приобретает более правильную шарообразную форму, он может быть прозрачным или помутневшим. Целостность передней пограничной мембраны стекловидного тела чаще сохранена; при ее нарушениях стекловидное тело может выступать в переднюю камеру. В тех случаях, когда хрусталик занимает около или более половины области зрачка, при офтальмоскопии получается двойное изображение глазного дна. Хрусталики, люксированные в стекловидное тело, могут обусловить развитие вторичной факотопической глаукомы, слепоту и потерю глаза как органа (рис. 7). Поэтому разработка эффективных методов лечения данной проблемы стоит очень остро [4].
Лечение эктопии хрусталика
Не существует универсальной схемы лечения эктопии хрусталика в стекловидное тело. Некоторые врачи предпочитают удалить люксированный хрусталик из стекловидного тела интракапсулярно — петлей или шпателем через большой разрез. Однако такая методика дает большое число воспалений, отслоения сетчатки и других осложнений после операции. Применение ультразвуковой факоэмульсификации и малых разрезов в микрохирургии люксированных хрусталиков обеспечило совершенно новый качественный уровень операций [5, 7].
В нашем центре была разработана и впервые в отечественной ветеринарии применена операция факоэмульсификации люксированного хрусталика в стекловидоне тело по типу «Эскимо». Это очень простая, интересная и доступная большинству офтальмологов методика, позволяющая проводить факоэмульсификации люксированных хрусталиков более безопасно и физиологично. Благодаря данной методике возникает гораздо меньше интраоперационных и послеоперационных осложнений, чем при хирургии через большой операционный доступ.
Рис. 10. Фиксация хрусталика на иглах в передней камере
Рис.11. Ультразвуковая факоэмульсификация ядра хрусталика
Рис. 12. Завершающий этап удаления хрусталика
Предоперационная подготовка. В обязательном порядке оценивают характер, степень смещения хрусталика, остроту зрения, ВГД, состояние хрусталика (плотность, однородность его тканей, наличие разрывов хрусталиковых швов), показатели ЭРГ и состояние парного глаза. Кроме того, рекомендовать данную операцию следует молодым животным, предпочтительно с первичной люксацией хрусталика. Хрусталик не должен иметь структурных изменений (склерозированное ядро, плотная или слоистая катаракта), так как это значительно усложняет хирургическое вмешательство. При наличии плотного ядра невозможна фиксация хрусталика на иглах, а при зрелой катаракте есть вероятность ее расслаивания и попадания фрагментов ядра в стекловидное тело с дальнейшим развитием увеита [3, 8].
В нашем центре за 2,5 года было прооперировано 6 глаз собак, средний возраст пациентов составил 4 года; диагноз — наследственная (PLL) диагностированная эктопия хрусталика в стекловидное тело. Прозрачность хрусталика была сохранена на 5 глазах, у одного животного выявлена слоистая незрелая катаракта.
Основные этапы операции. Их всего три — поднять и переместить хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру; зафиксировать его положение на иглах в передней камере придав ему неподвижность; на неподвижном хрусталике выполнить факоэмульсификацию и витрэкомию.
Техника операции. Ультразвуковую факоэмульсификацию выполняют под общей ингаляционной анестезией.
На первом этапе операции делают два роговичных парацентеза шириной 1,2 мм с помощью ножа «копье ангела» стандартного клапанного профиля (рис. 8). Чтобы обеспечить стойкий интраоперационной мидриаз, в переднюю камеру вводят 0,2 мл раствора мезатона. На расширенном зрачке в стекловидное тело под заднюю капсулу хрусталика вводят когезивный (2 %) вискоэластик («HEALON»). Вискоэластичный гель тяжелее, чем стекловидное тело, поэтому он, как на подушке, поднимает люксированный хрусталик. С помощью этой манипуляции хрусталик перемещается в переднюю камеру, где его надежно фиксируют с помощью двух тонких игл диаметром 29 G, проведенных снаружи через роговицу в нижнем и медиальном сегментах (рис. 9, 10). На данном этапе очень важно правильное распределение вискоэластика между задней капсулой хрусталика и передними слоями стекловидного тела. Попадание вискоэластика на переднюю капсулу хрусталика может привести к его смещению на глазное дно и значительно осложнить ход операции.
Основной разрез роговицы длиной 2,65 мм выполняют, отступив 1 мм от лимба.
Передний круговой капсулорексис диаметром 3 мм осуществляют в передней камере вручную капсульным пинцетом или с помощью высокочастотного капсулотома «OERTLI». Хрусталик благодаря фиксации в передней камере на двух иглах во время капсулорексиса никуда не смещается, что очень облегчает все манипуляции во время вскрытия передней капсулы. Затем одну из игл убирают, чтобы она не мешала ультразвуковой факоэмульсификации ядра хрусталика. Мы проводим манипуляцию на неподвижном хрусталике при уменьшенных гидродинамических параметрах (низком потоке ирригационной жидкости) и при параметрах ультразвука от 30 до 60 %.
Данная манипуляция должна быть максимально деликатной, чтобы хрусталик не соскользнул с фиксирующей его иглы (рис. 11, 12). После ультразвуковой эмульсфикации ядра капсульный мешок удаляют полностью и аспирируют остатки стекловидного тела с помощью витреотома частотой VIT 1300…1500-1 (число резов в минуту) FLOW 10…14 мл/мин (объем жидкости), VACUUM 300 (вакуум). Витрэктомию (рис. 13) начинают с передних сегментов, задние отделы стекловидого тела осторожно, чтобы не повредить сетчатку, иссекают под контролем скошенной или прямой витреальной линзы. Остатки стеловидного тела необходимо удалять как можно тщательнее, так как в последующем они могут формировать шварты, приводящие к тракционной отслойке сетчатки в послеоперационном периоде. На завершающем этапе операции накладывают швы (рис. 14) на места разрезов шовным материалом 8-0 нейлон или викрил, в стекловидное тела вводят 0,5 мл АТР «актилизе».
Рис. 13. Проведение передней витриоэктомии
Результаты и осложнения операции. У одной собаки (это была наша первая подобная операция) со слоистой катарактой во время операции фрагменты ядра попали в стекловидное тело, и их пришлось оттуда эвакуировать ультразвуком. У остальных 5 из 6 оперированных животных интраоперационные осложнения отсутствовали. Животным после операции назначали стандартную терапию: местные инстилляции кортикостероидов, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. В послеоперационном периоде практически у всех пациентов отмечали спокойное состояние глаз. Незначительный локальный отек роговицы в области швов наблюдали у одной собаки в течение 5 дней, он купировался самостоятельно без назначения дополнительной терапии. Реакция Тиндаля I степени в передней камере визуализировалась только в первые два-три дня. Фибринозные или септические экссудаты отсутствовали, транзиторного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. Сроки полного восстановления глаз занимали от 3 до 4 недель. Роговичные швы (если использовали нерезорбирующийся шовный материал) снимали через 1 мес после операции. Послеоперационные осложнения отмечены у одной собаки: пузеревидное отслоение сетчатки через 35 дней после операции. У всех других животных ранние и поздние операционные осложнения при сроках наблюдения до 1,5 лет отсутствовали. Состояние оперированных глаз удовлетворительное.
Заключение
Факоэмульсификация люксированных хрусталиков по типу «Эскимо » показала себя как очень простая, интересная и доступная большинству офтальмологов методика. При ее использовании удается избежать возможных осложнений, а послеоперационный период протекает более спокойно, чем при хирургии с большим операционным доступом. В большинстве случаев зрение на пораженном глазу сохраняется. Операция эффективна, для ее выполнения не требуется специальной дорогостоящей аппаратуры. Недостаток метода — его можно применять только на хрусталиках без структурных изменений.
