Послойная кератопластика с использованием искусственных роговичных трансплантатов на сегодняшний день является наиболее эффективным хирургическим методом лечения обширных язв роговицы и десцеметоцеле у мелких домашних животных. Данный метод характеризуется доступностью, стабильностью результатов и отсутствием таких осложнений как болезнь трансплантата, неизбежно возникающих при использовании донорской роговицы. Нами впервые в России были разработаны и внедрены в ветеринарную практику операции по пересадке искусственной роговицы. За последние 2 года мы провели более 200 операций послойной кератопластики с использованием рассасывающихся искусственных роговичных трансплантатов австралийской фирмы СООС.
Показаниями и алгоритм операций:
- Язвы роговицы с угрозой перфорации и десцеметоцеле. Кератопластике при этом предшествует некрэктомия и удаление участков кератомаляции, как следствие роговичный трансплантат покрывает более обширный, чем язва участок роговицы с захватом здоровых тканей. Кератоувеит и гипопион не являются противопоказанием для оперативного вмешательства. Трансплантацию роговицы при наличии кератогипопиона проводят в ургентном порядке. При септических язвах роговицы используют плотные жесткие трансплантаты, а оперативное вмешательство в первую очередь направлено на предотвращение перфорации роговицы и сохранение глаза как органа;
- Передние бельма, язвы роговицы нейротрофического генеза, тяжелые формы вирусных кератитов и “болезнь боксеров”. Кератопластику проводят при отсутствии эффекта медикаментозного лечения или при рецидивах этих заболеваний. Для трансплантации используют мягкие трансплантаты, оперативное вмешательство, как правило, осуществлют в плановом порядке;
- Дермоиды роговицы и кератоконъюнктивальные новообразования. Опухоли и дермоиды иссекают в пределах здоровых тканей. Обнаженный участок роговицы закрывают трансплантатом, размер и форма которого зависят от размеров и глубины залегания иссекаемых, патологически измененных тканей.
Техническое оснащение
Операции кератопластики проводят под операционным микроскопом фирмы Optonс коаксиальным и боковым освещением. Увеличение на разных этапах операции варьирует от ´6 до ´15. Для иссечения роговицы применяют трепаны от 6 до 12 мм. С дозируемой глубиной режущей кромки и шагом в 10 микрон. При некоторых видах операций форму трансплантата моделируют ножницами. Для расслаивания тканей роговицы применяют лейкосапфировые округлые микролезвия. Шовным материалом являются нити 8-0, 9-0, 10-0 из нейлона или виргинского шелка с атравматическими глазными иглами.
Основные моменты операции передней послойной кератопластики осуществляют по общепринятой медицинской методике, описанной Дроновым в сочетании с разработанными нами ветеринарными технологиями.
Техника операции
Для подбора трепана и трансплантата первоначально под операционным микроскопом измеряют зону поражения роговицы. В зависимости от глубины поражения тканей роговицы, на трепане устанавливают ограничение в пределах 0,1-0,5 мм. При глубоких язвах трепанирование проводят практически до десцеметовой оболочки, однако избегая вскрытия передней камеры. При минимальном увеличении микроскопа трепан устанавливают отвесно к поверхности роговицы и при легком надавливании на эпителий осуществляют маркировку зоны планируемой трепанации. Вращающими движениями трепана проводят прорезание роговицы на заданную глубину. Расслоение роговицы осуществляют лейкосапфировыми расслаивателями в плоскости параллельной кривизне роговицы. У части животных вследствие отека роговицы проводят послойное удаление деструктированных тканей. При этом помутнение и повреждение роговицы устраняют полностью до здоровых тканей. Ограничением глубины расслаивания тканей является десцеметова оболочка.
Из искусственной роговицы на глазу животного вырезают трансплантат соответствующего диаметра. В зависимости от требуемой формы трансплантата, последний выкраивают с помощью трепана или ножниц. После этого трансплантат укладывают в подготовленное ложе и фиксируют к роговице животного узловатыми швами на 3, 6, 9 и 12 часах соответственно. Затем на роговицу дополнительно накладывают фиксирующие одиночные узловатые швы. Количество и частота швов зависит от диаметра трансплантата и состояния роговичных тканей животного. При отечных, воспаленных тканях роговицы наблюдаемых, как правило, при септических язвах, количество швов увеличивают практически вдвое и используют более толстый шовный материал (8-0). При этом особенно важным моментом является точное сопоставление краев трансплантата и роговичного ложа. При наличии гипопиона производят его вымывание и введение в переднюю камеру антибиотиков. У собак и кошек с нейротрофическими поверхностными язвами трансплантат фиксируют одиночными или непрерывными швами (10-0). Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением гентамицина или амикацина.
Результаты лечения
Операция передняя послойная кератопластика с использованием искусственных трансплантатов характеризуется незначительной травматичностью. Из интраоперационных осложнений наиболее серьезными являлись следующие:
Прорезание роговицы и опорожнение передней камеры – наблюдали в 2 случаях. Это потребовало наложения швов и введения воздуха в переднюю камеру для восстановления офтальмотонуса.
Разрыв десцеметоцеле и перфорация роговицы были у 1 животного. Расплавленную десцеметову оболочку сшить не удалось, поэтому проводили сквозную пересадку роговицы, которую осуществляли в условиях гипотонии.
У остальных животных операции происходили по стандартной технологии, интраоперационных осложнений не отмечали. В послеоперационном периоде собакам и кошкам для профилактики инфекционных осложнений назначали глазные капли Ципровет по одной капле 4-8 раз в день (в зависимости от тяжести процесса), Офтагель или Актовегин гель по одной капле 6 раз в день. При кератоувеитах дополнительно местно назначали мидриатики -Цикломед, Атромед. Системно применяли антибиотики цефалоспоринового ряда ( Цефазолин, Кетоцеф) и фторхинолоны (Ломфлокс, Таваник). Послеоперационный период у большинства животных протекал спокойно, искусственный трансплантат адаптировался к роговичному ложу, швы сохраняли состоятельность, глубина передней камеры находилась в пределах физиологической нормы. Реакцию Тиндаля 1-3 степени наблюдали у 14 животных. Приживление искусственного трансплантата к роговице реципиента составило в среднем 10 дней. В сроки от 12 до 20 дней, в зависимости от толщины и диаметра трансплантата, происходила его активная васкуляризация с периферии роговицы. Врастание новообразованных сосудов достаточно важный фактор, он приводил к улучшению трофики собственных тканей роговицы и способствовал более активной биодеструкции трансплантата. Вначале восстанавливались периферические, а затем центральные отделы роговицы реципиента. Процесс полной биодеструкции трансплантата и восстановление прозрачности роговицы занимал от 18 дней до 2 месяцев со дня операции. Мягкие трансплантаты замещались значительно быстрее, чем жесткие. Роговичные швы снимали в среднем через один месяц. После этого назначали курс глюкокортикоидов и иммунодепрессантов направленный на повышение прозрачности роговицы. При использовании мягких трансплантатов в операции передней послойной кератопластики после проведения рассасывающей терапии в зоне дефекта офтальмоскопировали незначительное облачко или пигментацию, практически не влияющую на зрительные функции животного. При использовании жестких трансплантатов визуальный эффект зависел в основном от двух факторов:
1) Предоперационное состояние собственной роговицы;
2) Диаметр используемого трансплантата.
Отсутствие глубоких корнеальных поражений в сочетании с небольшим диаметром трансплантата (менее 7 мм) в послеоперационном периоде приводило к его биодеструкции и восстановлению практически полной прозрачности роговичных тканей у 65 % животных. Наличие тяжелых воспалительных изменений, кератомаляции, тотального отека роговицы и преципитатов на задней поверхности роговицы реципиента в сочетании с большим диаметром поражения приводило к более длительному и тяжелому восстановительному периоду и, как следствие, неполному рассасыванию помутнения в зоне трансплантации. У 35 % животных с такой патологией приживление трансплантата происходит медленнее, а в некоторых случаях отмечаются следующие послеоперационные осложнения:
а) прорезание нескольких роговичных швов, не повлиявшие на приживление трансплантата (9 собак и 2 кошки);
б) отторжение части трансплантата, потребовавшее дополнительного хирургического вмешательства (7 собак);
в) рассасывание центральной части трансплантата до момента замещения собственными тканями роговицы, потребовавшее интенсивной медикаментозной терапии, а у части животных дополнительного хирургического вмешательства (4 собаки и 3 кошки);
г) панофтальмит с последующей энуклеацией глазного яблока (8 животных).
Заключение
В целом, количество осложнений не превышало 12 %. Учитывая чрезвычайно сложный и тяжелый характер патологий, данный процент на наш взгляд не является высоким.
Анализ результатов операций передней послойной кератопластики с использованием искусственных трансплантатов показал, что оптически прозрачная роговица или легкое облачко в зоне оперативного вмешательства наблюдалось у 45 % животных, незначительные помутнения роговой оболочки, существенно не влияющие на зрительные функции -35 % животных, глубокие помутнения роговицы, существенно снижающие зрительные функции -15 % животных. При этом сохранение глаза как органа и восстановление зрительных функций в той или иной мере удалось достичь у 95 % оперированных животных.
Благодаря использованию искусственных роговичных трансплантатов у животных с тяжелыми обширными поражениями роговицы появилась возможность сохранить глаз не только как орган, но и восстановить зрительные функции, что ранее не представлялось возможным.
Summary
Technology and results of level-bay- level change of a cornea with use of substitutes et of a cornea at dog and cat.
A.G. Shilkin, E.P. Kopenkin, M.A. Averin, V.V.Oleynik
MoscowVeterinary Academy
Ahmadulin D. A.
Universityof Ankara
Application of substitutes of a cornea in operation level-bay- level corneaplastic has allowed to keep visual functions to some extent in 95 % of animals with heavy defects of the cornea, earlier not giving in to treatment.
