Источник: Материалы 12-го МОСКОВСКОГО ВСЕРОССИЙСКОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГЕССА
Приступ острой офтальмогипертензии (ОГ) у собак и кошек является состоянием, требующим экстренной помощи. Это одно из немногих офтальмологических заболеваний, когда лечение должно быть оказано ургентно, любым ветеринарным врачом, независимо от профиля. Причем, успех лечения напрямую зависит от времени прошедшего с начала приступа и быстроты назначения адекватной терапии. Если неотложная помощь оказывается через несколько часов с момента возникновения заболевания, существуют реальные шансы на сохранение зрения. При запоздалом лечении (2-3суток с начала заболевания) прогноз в плане сохранения зрительных функций – неблагоприятный, из-за необратимости атрофии зрительного нерва.
В лечении острого приступа глаукомы существуют 3 основополагающих метода консервативной терапии, имеющих разные временные рамки.
Быстрое снижение ВГД
улучшение и стабилизация гемодинамики глаза
нейропротекция, т.е. защита нервных клеток от воздействия глаукоматозного повреждения.
При этом быстрое снижение ВГД до физиологических норм стоит на первом месте.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, направленные на снижение ВГД.
b -блокаторы.
Вещества, блокирующие деятельность симпатической нервной системы, управляемой b -рецепторами. Данные препараты снижают ВГД за счет уменьшения продукции водянистой влаги и практически не влияют на размер зрачка. Среди b -блокаторов при купировании острого приступа ОГ практически используются 2 основных препарата в виде различных производных.
1. Препараты тимолола.
Тимолол является β-адреноблокатором неселективного действия . На рынке представлено множество аналогов на его основе 0,25%-0,5% (тимоптик, арутимол, окупресс, окумед, окурил и др.). Препарат назначается по 1 капле 2-3 раза в день, степень снижения ВГД составляет 6-13 мм, по данным гуманитарных офтальмологов, (Еричев В.П.).
Тимолол и его производные являются базисными при купировании острого приступа ОГ, независимо от генеза и исходных цифр ВГД. Преимуществом препаратов тимолола является отсутствие влияния на размер зрачка, редкие аллергические реакции у животных.
Единственным недостатком тимолола при купировании ОГ является возможность возникновения бронхоспазма, брадикардии и усиление признаков сердечной недостаточности и аритмии у старых собак. У старых собак (старше 10 лет) мы не назначаем препараты этой группы. Долгое время общих осложнений от применения тимолола и его производных не было, но за 1 месяц нами дважды регистрировались случаи нарушения сердечного ритма у животных на закапывание 0,5% тимолола. Поэтому, пожилым животным предпочтительней назначать селективный β1- блокатор бетаксолол.
4 Бетаксолол – селективный β1-блокатор.
Выпускается в форме глазных капель – Бетоптик 0,25-0,5%. Препарат назначается по 1 капле 2-3 раза в день и является одним из ведущих препаратов не только при купировании ОГ но и в лечении глаукомы. Бетоптик не влияет на ширину зрачка, снижает ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. В отличии от тимолола он практически не имеет общих противопоказаний к применению, т.к. не влияет на β2-аденорецепторы и не вызывает брадикардии, бронхоспазма. Исследования медиков (Prof. Josef Flammber) показывают, что бетоптик в меньшей степени снижает ВГД, чем тимолол. У животных гипотензивный эффект тимолола и бетоптика одной концентрации примерно сопоставим.
Миотики – препараты сужающие зрачок. Снижение ВГД при применении миотиков происходит за счет улучшения оттока ВГЖ. Они деблокируют угол передней камеры, за счет этого радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и увеличивает ее ригидность, одновременно происходит сокращение цилиарной мышцы, ведущее к расширению путей оттока ВГЖ.
Основные препараты:
Пилокарпин 1-2%, миоз наступает через 10-15 мин после инстилляции и длится несколько часов. В среднем ВГД снижается на 4-8 мм, срок действия от 2 до 8 часов. Выпускается в виде капель, капель с пролонгатором и глазных пленок (проф. Копенкин Е.П.)
Ацеклидин 3-5% - водный раствор. Близок по действию к пилокарпину. Обладает сходным действием, умеренно снижает офтальмотонус, но имеет большую степень развития побочных эффектов.
Фосфакол 0,02% р-р. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, сохраняет эффект в течение 12-24 часов. У животных при его использовании возникает выраженный миоз. Назначения в ряде случаев сопровождались сильными болями и аллергическими реакциями. В данное время препарат применяется в редких случаях, при непереносимости пилокарпина.
Прозерин 0,5% , Эзерин 0,25% р-р, Армин в разведении 1:10000 – препараты практического использования не имеют.
Побочные действия миотиков.
Побочные действия миотиков напрямую связаны с их парасимпатическим действием. У собак и в особенности у кошек при применении миотиков могут развиваться обильные слезо- и слюнотечения, повышаться перистальтика кишечника. Стойкий миоз может привести к отложению пигмента в зрачковой зоне у собак с выраженной меланизацией радужки (особенно характерно для чау-чау). Длительное применение пилокарпина у ряда животных приводит к токсическим действиям в виде отека конъюнктивы и обильного отделяемого из полости глаза. Кроме того, миоз в значительной мере сужает поле зрения животных.
Гуманитарные офтальмологи (Нестеров А.П.) описывают катарактогенный эффект пилокарпина и риск возникновения отслойки сетчатки. В нашей практике у животных подобных осложнений не встречалось. Специальных исследований по данному вопросу не проводилось.
Комбинированные b -блокакторы + миотики.
Препараты, содержащие тимолол и пилокарпин обладают комбинированным эффектом. ВГД снижается за счет уменьшения продукции ВГЖ, так и увеличения ее оттока (Егоров Е.А., Цибанева Е.В.).
Фотил – содержит 2% р-р пилокарпина и 0,5% р-р тимолола
Фотил-форте содержащий 4% р-р пилокарпина и 0,5% р-р тимолола
Назначают препараты по 1 капле 2-3 раза в день.
У собак и кошек с целью снятия ОГ фотил используется чаще, чем фотил-форте. По гипотензивному действию между препаратами нет существенной разницы. Но побочное действие (слюнотечение, слезотечение, аллергии) у фотила-форте значительно больше, чем у фотила, за счет повышенной в 2 раза концентрации пилокарпина.
Фотил назначается при факогенных видах острого приступа ОГ у собак и кошек.
Ингибиторы карбоангидразы.
Сравнительно недавно (не более 10 лет) появившиеся препараты. В ветеринарии широко применяются последние 5 лет. Фермент карбоангидраза содержится в цилиарном теле и принимает участие в выработке ВГЖ. Ингибиция карбоангидразы, приводит уменьшению скорости секреции ВГЖ за счет чего снижается и ВГД (Pillunat L.T.). Таким образом, при местном применении эти препараты выполняют роль внутриглазных диуретиков.
Местные ингибиторы карбоангидразы.
2% дорзоламид (трусопт), 1% ринзоламид (азопт) – выпускается в виде глазных капель и назначается в по 1 капле 2 раза в день (Pillunat L.T.). У животных обладает выраженным и стойким гипотензивным эффектом. Практически не влияют на ширину зрачка, потенцируют действие тимолола и бетоксолола .
В сочетании с этими препаратами являются базисными для купирования резкой ОГ различных типов.
Побочные явления при применении Азопта или Трусопта крайне редки. За все время применения мы отмечали одно серьезное осложнение – парастезия задних конечностей у французского бульдога с вторичной факотопической глаукомой. При отмене Азопта парестезия купировалась за сутки.
Общие ингибиторы карбоангидразы.
При ОПГ (острый приступ глаукомы) Ацетазоламид (диакарб, диамокс), гипотиозид.
Внутрь препараты назначают по 1 т 1 раз в день на крупное животное на 3-5 дней в сочетании с любыми местными гипотензивными средствами.
Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост) самая новая группа гипотензивных препаратов. В ветеринарии применяются около 3 лет. Простагландины являются биологическиактивными веществами, относящиеся к гормонам – эйкозаноидам. Действуя на местном уровне, простагландины регулируют множество биологических процессов. Аналоги простагландинов снижают ВГД, улучшая отток водянистой влаги. В отличие от других антиглаукоматозных средств, простагландины увеличивают увеосклеральный задний отток, вместо переднего оттока ВГЖ (Alm A, Linden C.).
Травопрост – выпускается в виде глазных капель траватан 0,004%.
Латанопрост – выпускается в виде в виде глазных капель ксалатан 0,005%. Закапывается траватан и ксалатан по 1 кап 1 раз в день. Желательно инстиллировать на ночь или в вечерние часы, т.к. именно в ночное время увеосклеральный (задний) отток доминирует над передним (из угла передней камеры).
Чаще 1 раза в сутки закапывание может быть небезопасным! Препараты у животных (собак и кошек) значительно потенцируют миотический эффект других капель. Гипотензивное действие препаратов сопоставимо. Аналоги простагландинов применяются в качестве дополнительных средств при купировании острого повышения внутриглазного давления или для потенцирования миотического эффекта. Эффект наступает через 3 – 4 часа после введения и гипотензивное действие длится до 24 часов.
Побочное действие. У человека длительное применение аналогов простагландинов может вызывать одно очень интересное изменение глаз – избыточную пигментацию радужки (Alm A.). Подобное изменение цвета радужки наблюдается у 20% людей со светлыми: зелеными или голубыми глазами. Изменение цвета радужной оболочки происходит из-за увеличения количества меланина внутри меланоцитов и сохраняется долгое время после отмены препаратов. У собак и кошек подобное действие препаратов отсутствовало. Мы с большим интересом наблюдали нескольких кошек с зелеными и голубыми радужками, получающими ксалатан более полугода. Однако, ни у кого из животных цвет глаз не изменился.
Клофелин и его производные.
Клофелин – глазные капли с концентрацией 0,125-0,5%
Снижают ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ и улучшения ее оттока. Механизм действия связан с влиянием на адреноактивные системы, и оказыванием центрального адреномиметического действия (Ермакова В.Н., Маринина С.Н.). Клофелин служит в качестве дополнительной терапии при купировании острой ОГ, когда гипотензивное действие других препаратов не эффективно. У собак и в особенности у кошек применение клофелина в высоких концентрациях (0,5% р-р) может привести к общему снижению АД, вплоть до коллапса. Клофелин назначают животным осторожно, вначале инстилллируется одна капля и наблюдается общий эффект в течении 1 часа без применения других гипотензивных средств. При отсутствии влияния на общее АД, кратность применения клофелина увеличивают до 2-3 раз в сутки.
У животных оптимальной концинтрацией клофелина является концентрация 0,125%-0,15%, но даже такая минимальная концентрация препарата у кошки, наблюдаемой нами, по поводу вторичной неоваскулярной глаукомы привела к резкому снижению АД, что потребовало его отмены.
Наблюдаемые у человека при закапывании клофелина другие побочные явления: раздражения коньюктивы, сонливость, сухость во рту у собак и кошек отсутствовали.
Однако, главным неудобством при работе с данным препаратом является его практическая невозможность приобретения без специального рецептурного бланка, т.к. препарат относиться к группе сильнодействующих средств.
Проксофелин – глазные капли. Комбинированный препарат, включающий в себя a b - адреноблокатор – проксодолол (1% р-р) и a - стимулятор клонидин (0,25%) – аналог клофелина. Гипотензивный эффект проксофилина связан с тем, что он угнетает продукцию ВГЖ. После закапывания, офтальмотонус снижается до 10 мм, эффект сохраняется до 12 часов. Проксофилин сравнительно дешевый и эффективный препарат, редко вызывает осложнения и побочные реакции. Единственным его недостатком является редкость в продаже и наличие рецепта для его приобретения.
Симпатотропные препараты.
Стимуляторы адренорецепторов, относят к группе катехоламинов. Обладают мидриатическим действием (расширяют зрачок). Механизм действия как в улучшении оттока, как и в уменьшении скорости образования внутриглазной жидкости.
К симпатотропным препаратом относят: 1-2% р-р Адреналина, Дипивефрин. Препараты применяют 1-3 раза в день по 1-2 капли.
Адреномиметики применяются, в ряде случаев при лечении острого приступа глаукомы, протекающего при воспалительных заболеваниях роговицы, увеальных процессах, когда необходимо добиться мидриаза, а мидриатики других групп противопоказаны. Адреномиметики нами используются достаточно редко, поскольку у нескольких животных на фоне их применения буквально через несколько часов резко повышалось ВГД. Адреномиметики противопоказаны при факоморфической и факотопической ОГ, т.к. могут привести к усилению блокады путей оттока ВГЖ.
Осмотические препараты.
Осмотические препараты повышают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость в основном из стекловидного тела. Снижение ВГД осуществляется за счет изменения объема стекловидного тела, снижая внутричерепное давление. При остром приступе ОГ, особенно в первые часы, их применение крайне желательно, т.к. при резко повышенном ВГД глазные капли, в силу законов физики, могут не проникнуть внутрь глаза. При длительном течении процесса необходимость в использовании данных препаратов снижена.
Маннитол – 20% - 2 гр/ кг вводят со скоростью 10 мл в минуту в/в . ВГД снижается быстро, через 15-20 минут. Эффект кратковременный (до 2 часов).
У человека по описанию А.П. Нестерова выраженное осмотическое действие оказывает этиловый алкоголь. У животных для лечения ОПГ подобные исследования не проводились.
Summary
Shilkin A.G., Oleynik V.V., Rotanov D.A.: The basic therapeutic preparations and the mechanism of their action at treatment of an attack of sharp increase of intraocular pressure at fine pets. The veterinary ophthalmologic centre of clinic “Eskulap”, Moscow, Russia
The attack of sharp increase of intraocular pressure at dogs and cats is a condition demanding the emergency help.
