«Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.» г.Москва.
Введение. Помутнение задней капсулы хрусталика и образование вторичной катаракты преобладающая причина снижения зрения у животных после ультразвуковой факоэмульсификации. Мутная задняя капсула хрусталика не только снижает зрительные функции, но во многом является предрасполагающим фактором для развития послеоперационного увеита с выпотом фибрина в переднюю камеру. Наиболее часто задняя капсула мутнеет при осложнённых катарактах травматического, увеального генеза, псевдофолиативном синдроме. При осложненных катарактах на тяжелых исходных глазах имплантация хрусталика не всегда оправдана. В афакичных глазах частота возникновения вторичной катаракты увеличивается многократно за счет потери эластичности задней капсулы и образования её складок. Складки задней капсулы формируют грубые спайки, способствующие фибропластической увеальной реакции, образования фибринозного экссудата в передней камере и пролиферации хрусталикового эпителия.
Для борьбы со вторичной катарактой существует множество методик. Однако, существующие методы рассечения задней капсулы механически трудоемки и не безопасны. YAG лазерная дисцизия задней капсулы в послеоперационном периоде у животных, в отличие от человека широкого применения не нашла. Интраоперационный задний капсулорексис механическим способом у многих хирургов вызывает определенные опасения ввиду сложности данной манипуляции и возможности развития множества осложнений (выпадение стекловидного тела, линейный разрыв задней капсулы, вторичная глаукома).
Значительное количество вторичных катаракт и отсутствие безопасной методики заставило нас искать новые методы борьбы с помутнением задней капсулы.
Целью нашего исследования явилась разработка эффективного и физиологического метода высокочастотного аппаратного интраоперационного капсулорексиса, как средство профилактики вторичной катаракты при факоэмульсификации у собак и кошек.
Материалы и методы. Было прооперировано 36 глаз собак и кошек с осложненными катарактами увеального, травматического и диабетического генеза с наличием грубых помутнений задней капсулы. Возраст животных составлял от 6 месяцев до 10 лет. Операции проводились под микроскопом LEIKA 220 (Германия) со светодиодной оптикой, факоэмульсификация и задний капсулорэксис осуществлялись на системе Oertli (Швейцария).
Методика операции. Во всех случаях катаракта удалялась методом ультразвуковой факоэмульсификации через малый разрез (2,5мм). Операции проводили с имплантацией и без имплантации искусственного хрусталика, в зависимости от исходной тяжести глаза. Задний капсулорексис производился высокочастотным капсулотомом по Клоти фирмы Oertli (Швейцария) следующим образом: после ультразвукового дробления ядра бимануальным способом и аспирации хрусталиковых масс в переднюю камеру вводился Вискоэластик (Optimed или Acrivet). Под действием вискоэластика задняя капсула расправлялась, и на ней чётко визуализировались зоны помутнения или звёздчатого фиброза, а так же шварт между капсулой и стекловидным телом. Наконечником высокочастотного капсулотома факоэмульсификатора Oertli в позиции Regular вводился в заднюю камеру до непосредственного контакта с мутной капсулой. Затем круговым движением в один этап провозился капсулорексис запланированного диаметра - 4-6мм. Меньший диаметр отверстия не позволяет полностью восстановить зрительные функции, а капсулорексис выше 6мм затрудняет имплантацию искусственного хрусталика, способствует его децентрации и нестабильному положению. При осуществлении капсулорексиса необходимо соблюдать значительную осторожность и деликатность движений для исключения повреждений передней гиалоидной мембраны стекловидного тела. После капсулорексиса задняя капсула удалялась витреальным цанговым пинцетом. Искусственный хрусталик имплантировался в пространство между передним и задним капсулорексисом, вискоэластик вымывался полностью из передней камеры. Разрез герметизировался прерывистыми узловатыми швами (нейлон 9/0).
Результаты и обсуждения. У большинства животных оперированный глаз становился спокойным уже на вторые сутки с момента операции. Роговица оставалась прозрачной. Передняя поверхность искусственного хрусталика сохранялась интактной. Децентрации и дислокации ИОЛ, вывиха в переднюю камеру или стекловидное тело не наблюдалось ни в одном случае. Реакция Тиндаля и нити фибрина в передней камере наблюдались в раннем послеоперационном периоде на глазах преимущественно с увеальной осложненной катарактой.
У собак и кошек с афакией отмечалось спокойное состояние глаз, прозрачная влага передней камеры. У животных, как с имплантацией хрусталика, так и без имплантации, наблюдалось значительно меньшее количество фибрина в передней камере по сравнению с глазами без проведения заднего капсулорексиса. Внутриглазное давление у 33 из 36 животных оставалось в пределах нормы. Транзиторная гипертензия (свыше 30 мм.рт.ст.) диагностировалась у трех собак в первые трое суток после операции. У двух животных давление стабилизировалось самостоятельно, одному потребовалась гипотензивная терапия. Величина рексиса как на глазах с афакией, так и на глазах с артифакией оставалась стабильной. Сформированное окно в задней капсуле у всех пациентов оставалось оптически чистым. У пяти животных отмечалось незначительное уплотнение передней гиалоидной мембраны, но при этом она сохраняла свою прозрачность, структуру и целостность. Следует отметить, что задний капсулорексис с запланированным диаметром был проведён у 83% животных (30 глаз). Его удалось достичь практически на всех глазах с однородным помутнением задней капсулы. Наличие звездчатого фиброза в центральной зоне, участков различной плотности задней капсулы и в особенности шварт со стекловидным телом в 15% (6 глаз) не позволило полностью контролировать размер и форму рексиса. Наличие шварт, участков грубых изменений задней капсулы формировало мостики, которые с трудом прорезались высокочастотным коагулятором. В подобных случаях мостики удалялись с помощью интравитреальных ножниц и пинцета для капсулорексиса. При проведении этой манипуляции у 5 животных (собаки) наблюдалось выпадение стекловидного тела, в сформированное отверстие потребовавшее проведение передней витрэктомии на режимах VIT 1200 об/мин (число резов) FLOW 10-14 мл/мин (объем жидкости), VACUUM 300 (вакуум). Стекловидное тело удалялось из передней и задней камер. У 3 животных, в связи с грубой деструкцией была проведена обширная витрэктомия обширных передних и средних слоев стекловидного тела. Из них у одной собаки был диагностирован интраоперационно локальный фибриновый сгусток в следствие перенесенного частичного гемофтальма. Он так же был полностью удален. Нужно отметить, что после проведение витрэктомии никаких осложнений в виде отслойки сетчатки, тракционных тяжей в стекловидное тело не было ни в одном случае. Данная процедура безопасна и физиологична, но она требует высокопрофессиональной подготовки хирурга и соответствующего офтальмологического оборудования.
Послеоперационные серьезные осложнения (5 глаз — 13%) распределялись следующим образом: В одном случае через 26 дней после операции в результате травмы возникла отслойка сетчатки. У собаки с тяжелой формой сахарного диабета в течение месяца сохранялся локальный отек роговицы в области швов. У двух животных возник значительный увеит, купировавшийся медикаментозно. У одной собаки через месяц возникло повышение внутриглазного давления, после назначения гипотензивной терапии давление стабилизировалось, сейчас животное находится под наблюдением.
При сроках наблюдения до года поздние послеоперационные осложнения отсутствовали. Глаза оставались спокойными во время всего периода наблюдения. ИОЛ занимала центральное место.
Заключение. Задний интраоперационный капсулорексис эффективный и безопасный метод борьбы с образованием вторичной катаракты после факоэмульсификации у собак и кошек. Сформированное окно в задней капсуле после операции остается оптически чистым, искусственный хрусталик занимает центральное положение. Методика рассечения задней капсулы высокочастотным коагулятором существенно сокращает время манипуляции и позволяет добиться капсулорексиса запланированного диаметра у 83% животных на глазах с фиброзами задней капсулы и её помутнением высокой интенсивности. Применение интраоперационного высокочувствительного капсулорексиса существенно повышает функциональные зрительные послеоперационные результаты, снижает её травматичность и количество осложнений. Единственным недостатком данной методики, сдерживающим её широкое применение в клинической практике, является высокая стоимость аппаратуры.
Summary
«Rear capsulorhexis at ultrasonic phacoemulsification in dogs and cats.»
Shilkin A.G. associate Professor, candidate of science, Rotanov D.A. candidate of science, T.N. Pavlova. candidate of Sciences, Novikova K a veterinarian.
«Centre of veterinary ophthalmology doctor Shilkina A.G.», Moscow
Rear intraoperative capsulorhexis effective and safe method of struggle with secondary education after cataract phacoemulsification in dogs and cats. Shaped window in the posterior capsule remains optically clear, artificial lens boasts a Central position. The use of intraoperative sensitive capsulorhexis considerably improves functional visual postoperative outcomes, reduces the trauma and the number of complications.
