«Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.» г. Москва.
Введение. Вторичная катаракта представляет собой послеоперационное помутнение задней капсулы хрусталика после его хирургического удаления. Частота образования вторичной катаракты после операций удаления врожденных помутнений хрусталика у домашних животных очень высока и возникает чаще всего у молодых кошек и собак с врожденной катарактой. Развитие вторичной катаракты происходит вследствие пролиферации оставшихся клеток эпителия и их миграции из экваториальной в центральную оптическую зону (23). Так как клетки ничем не стеснены, то они растут свободно, чаще всего формируя непрозрачное утолщение задней капсулы. У некоторых животных эпителиальные клетки постепенно раздуваются до шарообразной формы, образуя так называемые «шары» Эльшнига при афакии или капсулофиброз при артифакии. При осмотре переднего отрезка вторичная катаракта выглядит в виде интенсивных беловато-серых помутнений разной формы (звездчатых, очаговых, полосчатых и др.), с неоднородностью плотности, складок капсулы или гораздо реже в виде округлых вакуолей, занимающих всю поверхность задней капсулы (21). По данным гистологических исследований (Голубева К.И., 1963; Пучковская Н.А., 1975), вторичные катаракты наиболее часто состоят из волокнистой соединительной ткани различной степени зрелости, остатков хрусталикового вещества и капсулы, пигментных включений (20).
У животных вторичные катаракты более выраженные, часто сопровождаются задними синехиями и зрачковой пролиферативной мембраной. У собак и кошек с врожденными заднекапсулярными катарактами задняя капсула мутнеет и становится фиброзно изменной уже изначально (без операции), что также может наблюдаться при осложнённых катарактах травматического и увеального генеза, особенно в молодом возрасте (16).
Рисунок 1. Вторичная катаракта у человека с образованием шаров Эльшнига (
everparis.com).
Рисунок 2. Врожденная катаракта у кота 9 месяцев с первичным выраженными помутнениями задней капсулы хрусталика ( показано стрелками), которые необходимо рассекать интраоперационно.
Нами было показано, что вторичная катаракта у животных во многом является предрасполагающим фактором для развития послеоперационного иридоциклита вследствие высокой реактивности иммунной системы и формирования зрачковой мембраны, особенно на афакичных глазах молодых животных (16).
Нами было показано, что вторичная катаракта у животных во многом является предрасполагающим фактором для развития послеоперационного иридоциклита вследствие высокой реактивности иммунной системы и формирования зрачковой мембраны, особенно на афакичных глазах молодых животных (16).
В микрохирургии катаракты у человека существует множество методов механического капсулорексиса - интраоперационного рассечения задней капсулы хрусталика. (1,2,3.9,10,11,12,13,14,15). Однако в ветеринарной офтальмологии эта манипуляция выполняется редко, особенно начинающими хирургами, вследствие опасения развития ряда осложнений: выпадения стекловидного тела, линейного разрыва капсулы, повышения внутриглазного давления.
В микрохирургии катаракты у человека существует множество методов механического капсулорексиса - интраоперационного рассечения задней капсулы хрусталика. (1,2,3.9,10,11,12,13,14,15). Однако в ветеринарной офтальмологии эта манипуляция выполняется редко, особенно начинающими хирургами, вследствие опасения развития ряда осложнений: выпадения стекловидного тела, линейного разрыва капсулы, повышения внутриглазного давления.
Цель работы: Анализ результатов и осложнений заднего высокочастотного капсулорексиса у животных с врожденной катарактой при ультразвуковой факоэмульсификации или аспирации хрусталика.
Материалы и методы. В нашем центре за последние 3,5 года было прооперировано 27 глаз собак и кошек с врожденными катарактами в возрасте от 2,5 мес. до 1,5 лет. Из них 15 животных было с заднекапсулярными катарактами с наличием центрального фиброза задней капсулы или выраженных помутнений, требующих рассечения. Им интраоперационно проводился задний высокочастотный капсулорексис. В этой группе искуственный хрусталик имплантировался 3 животным, у остальных имплантация была невозможна в силу маленького размера глаза. У 12 животных прозрачная задняя капсула не рассекалась. Операции проводились под микроскопом LEIСA 220 (Германия) со светодиодной оптикой и коаксиальным освещением. Во время операции увеличение варьировалось от 6 до 16 кратного на разных этапах.
Методика ультразвукового высокочастотного капсулорексиса по Клоти очень интересна. Она является запатентованной разработкой фирмы OERTLI и с успехом долгое время применяется в гуманной офтальмологии. Суть ее состоит в следующем: при касании очень тонким специальным наконечником капсулы хрусталика происходит локальное испарение капсулы в месте контакта вследствие микроточечного высокочастотного нагрева.
Рисунок 3. Операции осуществлялись под операционным микроскопом LEICA m220 со светодиодной оптикой.
Рисунок 4. Система для факоэмульсификации катаракты и заднего высокочастотного капсулорексиса OERTLI ШВЕЙЦАРИЯ.
Рисунок 5. Наконечник OERTLI для высокочастотного капсулорексиса.
Сам капсулорексис осуществляется простым круговым движением вдоль капсулы хрусталика запланированного диаметра буквально в течение 30-40 секунд. При этом процедура безопасна, окружающие ткани не разогреваются и остаются интактными (16).
Результаты собственных исследований.
Техника операции. Операции проводили под ингаляционной общей анестезией с имплантацией и без имплантации искусственного хрусталика в зависимости от возраста животных и размера глаза. У 19 животных катаракта удалялась методом ультразвуковой факоэмульсификации через малый разрез (2,5мм) по стандартной методике, у 9 животных с помощью аспирации гелеобразного хрусталика (25).
Рисунок 6. Операции проводились под ингаляционным наркозом
Вначале осуществляли два парацентеза и в переднюю камеру вводили мидриатики и вискоэластики. Передний капсулорексис выполнялся вручную или с помощью высокочастотного коагулятора. Плотное ядро эмульсифицировалось через 2,5 мм разрез. Мягкий гелеобразный хрусталик аспирировался с помощью бимануальной аспирационно-ирригационной системы. Задний капсулорексис производился высокочастотным капсулотомом по Клоти фирмы Oertli (Швейцария) следующим образом: в переднюю камеру вводился когезивный и адгезивный вискоэластик (Acrivet или Healon). Под действием вискоэластика задняя капсула расправлялась, и на ней чётко визуализировались зоны помутнения или звёздчатого фиброза, а так же шварты между капсулой и стекловидным телом. Наконечник высокочастотного капсулотома факоэмульсификатора Oertli вводился в заднюю камеру до непосредственного контакта с мутной капсулой. Затем в позиции Regular или Highкруговым движением в один этап проводился капсулорексис запланированного диаметра 4 - 7 мм. При афакии диаметр капсулорексиса был максимальным 6 -7 мм, при артифакии - 4 мм. Меньший диаметр отверстия не позволяет полностью восстановить зрительные функции и может у молодых животных давать фимоз капсулы с заращением отверстия. Капсулорексис выше 6 мм затрудняет имплантацию искусственного хрусталика, способствует его децентрации и нестабильному положению. Кроме того, рексис большого диаметра на афакичных глазах может вызвать смещение стекловидного тела вперед и развитие вторичной глаукомы вследствие витреального блока. Задняя капсула удалялась предельно деликатно цанговым пинцетом. У кошек и в особенности у собак очень развита связка Вигера между капсулой и передней гиалоидной мембраной стекловидного тела, которая при тракции может способствовать выпадению стекловидного тела в переднюю камеру. При имплантации искуственного хрусталика вначале осуществляли рексис, а затем уже осторожно, что бы избежать линейного разрыва капсулы, производилась имплантация. В определенной мере каждая такая манипуляция была сопряжена с некоторым риском, несмотря на существующую эластичность и крепость капсулы у молодых животных.
Техника операции ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с проведением заднего высочастотного капсулорексиса.
Рисунок 7. Врожденная осложненная катаракта у 9 мес. Джек Рассел Терьера в сочетании с альбинизмом, гетерохромией, сублюксацией хрусталика и грыжей стекловидного тела в передней камере. ЭРГ- грубые нарушения функций сетчатки.
Рисунок 8. Проведение парацентеза микроножом «копье Ангела». Видно резкое сужение зрачка в ответ на парацентез.
Рисунок 9. Удаление передней капсулы с помощью высоко частотного переднего капсулорексиса. Пузырьки воздуха показывают окружность испарения передней капсулы в месте контакта с наконечником.
Рисунок 10. Момент витрэктомии. Удаление стекловидного тела из передней камеры.
Рисунок 11. Ультразвуковая эмульсификация хрусталика.
Рисунок 12. Задний высокочастотный капсулорексис фиброза капсулы хрусталика, с помощью наконечника OERTLI. Четко видны пузырьки воздуха, образующиеся при испарении участков задней капсулы в месте контакта с наконечником.
Рисунок 13. Осторожное удаление мутной задней капсулы хрусталика.
Рисунок 14. Заключительный момент операции. Стрелками показаны зоны переднего и заднего капсулоррексиса. Через сформированное отверстие в задней капсуле хорошо видны все детали глазного дна и диск зрительного нерва. По периферии отверстия детали глазного дна видны значительно хуже.
Искусственный хрусталик имплантировался в пространство между передним и задним капсулорексисом, вискоэластик вымывался полностью из передней камеры. Разрез герметизировался прерывистыми узловыми швами (нейлон 9/0). Существует ряд работ, описывающих большую безопасность проведения рексиса после имплантации хрусталика под линзой ( 24). Нам такая технология кажется более громоздской и неудобной, несмотря на преимущества в плане безопасности.
Обсуждение результатов. При использовании аппаратного высокочастотного капсулорексиса отверстие в задней капсуле запланированного диаметра удалось достичь у 80 % (12 глаз). У 2 кошек и 1 собаки со зведчатыми грубыми фиброзами при высокочастотном удалении задней капсулы сохранялись мостики – соединительнотканные тяжи на задней капсуле. Они рассекались интравитреальными ножницами. При этом у 1 кошки произошло выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, что потребовало проведения передней витрэктомии с отсечением волокон стекловидного тела. Другие интраоперационные осложнения отсутствовали. У большинства оперированных животных состояние глаза стабилизировалось через 1-2 дня после операции. Роговица была прозрачной, с наличием незначительного отека в зоне разреза. У котят младше 6 месяцев первые несколько суток визуализировались мелкие единичные кровоизлияния на радужной оболочке. Легкое помутнение влаги и нити фибрина в передней камере наблюдались на глазах преимущественно с сохранной задней капсулой. Следует отметить, что у животных, которым не проводился задний капсулорексис, послеоперационный период протекал более выраженно в плане выпота фибрина в передней камере и образования частичных задних сенехий. Это говорит об определенном влиянии задней капсулы хрусталика на процессы внутриглазного фибринозного воспаления у молодых животных. На глазах с проведенным капсулорексисом сроки восстановления занимали меньшее время и послеоперационный период проходил в целом спокойнее. Отмечалось меньшее колличество фибринозных тяжей и спаек. Сформированное отверстие в задней капсуле сохраняло свою оптическую прозрачность, края оставались интактными. Передняя гиалоидная мембрана несколько уплотнялась и у части собак это уплотнение гиалоида внешне даже походило на прозрачную заднюю капсулу. Таковы интересные особенности регенерации тканей у животных. На 2 глазах после операции в течение буквально 1,5 мес. произошел полный фимоз задней капсулы. В течение всего срока наблюдения ни у одного животного не было децентрации искуственного хрусталика, линза стабильно сохраняла правильное положение . Следует сказать , что у молодых животных после заднего высокочастотного капсулорексиса ни в одном случае не возникло отслойки сетчатки. Мы сравнивали результаты высокочастотного и ручного интраоперационного капсулорексиса в плане воспалительных проявлений, повреждающих реакций на ткани глаза и никакой разницы у животных не обнаружили. Это еще раз подтверждает безопасность данной методики.
Рисунок 15. Собака 11 мес. с врожденной катарактой и плотными центральными и периферическими включениями на хрусталике.
Рисунок 16. Глаз той же собаки через 1,5 мес. после факоэмулсификации врожденной катаракты с имплантацией искуственного хрусталика и задним капсулорексисом. Сверху видны остатки мутной задней капсулы (отмечено стрелкой).
Внутриглазное давление у всех животных после операции оставалось в пределах нормы. У 50% животных с прозрачной задней капсулой, которым не проводился капсулорексис, образовывались спайки капсулы и ее постепенное помутнение различной выраженности. Задняя капсула уплотнялась и мутнела постепенно, сроки развития вторичной катаракты составляли от 3 недель до нескольких месяцев. Выраженный центральный фиброз, значительно снизивший зрительные функции, после операции сформировался на 3 глазах ( 25%), несмотря на применение стероидов и введения АТР в переднюю камеру вовремя и после операции. Через 4 мес. после удаления хрусталика на всех этих глазах для улучшения зрения был проведен высокочастотный задний капсулорексис. На всех глазах эта манипуляция прошла без интраоперационных осложнений. У 2 животных произошло частичное восстановление зрения. В одном случае развился тяжелый рецидивирующий увеит, который мы медикаментозно лечим до настоящего времени с переменным успехом.
Возможной альтернативой высокочастотному капсулорексису при удалении врожденной катаракты при афакии может явиться имплантация внутрикапсулярных колец, растягивающих заднюю капсулу. Однако насколько эта методика окажется эффективной - тема дальнейших исследований.
Заключение. Помутнения задней капсулы хрусталика являются одной из ведущих причин снижения зрения у животных после удаления врожденной катаракты. Задний интраоперационный высокочастотный капсулорексис - действенный метод хирургического лечения и профилактики образования фиброзов задней капсулы. При наличии достаточного микрохирургического опыта хирурга методика проста, безопасна и имеет малое количество осложнений. Сформированное отверстие в задней капсуле после операции остается оптически чистым, рецидивы вторичной катаракты отсутствуют. Методика рассечения задней капсулы высокочастотным коагулятором существенно сокращает время манипуляции и позволяет добиться капсулорексиса запланированного диаметра у 80% животных с фиброзами задней капсулы и её помутнением высокой интенсивности. На глазах с проведенным капсулорексисом сроки восстановления занимали меньшее время и послеоперационный период проходил в целом спокойнее, чем у животных с сохранной задней капсулой хрусталика. Единственным недостатком данной методики, сдерживающим её широкое применение в клинической практике, является высокая стоимость аппаратуры.
Summery.
«Rear capsulorhexis at ultrasonic phacoemulsification in dogs and cats.» Shilkin A.G. associate Professor, candidate of science, Rotanov D.A. candidate of science, T.N. Pavlova. candidate of Sciences, Novikova K a veterinarian. «Centre of veterinary ophthalmology doctor Shilkina A.G.», Moscow
Rear intraoperative capsulorhexis effective and safe method of struggle with secondary education after cataract phacoemulsification in dogs and cats. Shaped window in the posterior capsule remains optically clear, artificial lens boasts a Central position. The use of intraoperative sensitive capsulorhexis considerably improves functional visual postoperative outcomes, reduces the trauma and the number of complications.
