Лечение внутриглазных воспалительных заболеваний у собак и кошек: хориоретинитов, панувеитов, гемофтальмов, иридоциклитов является серьезной проблемой для ветеринарного офтальмолога вследствие трудной «адресной доставки» лекарственных препаратов к пораженным тканям. Основным препятствием на пути лекарственных препаратов при инстилляциях, субконъюнктивальных инъекциях или парабульбарных инъекциях к тканям-мишеням - сетчатке, сосудистой оболочке и цилиарному телу становится гематоофтальмический барьер. Гемато-офтальмологический барьер представлен эндотелием капилляров сосудистой оболочки глаза и служит физиологическим заграждением между кровеносными сосудами и внутренними тканями глаза (схож с гемато-энцефалическим барьером). Его задачей является препятствие прохождению внутрь глаза токсинов, бактерий и других нежелательных элементов, однако так же он препятствует прохождению лекарственных веществ. Таким образом большая часть препаратов вследствие этого барьера просто не доходит до проблемных зон. По этой причине и была разработана техника интравитреального введения лекарственных препаратов к сетчатке и стекловидному телу.
Интравитреальные инъекции - это введение препаратов непосредственно в полость стекловидного тела через прокол склеры. Преимуществами интравитреальных инъекций перед всеми другими методами лечения является прямая и быстрая доставка препаратов в обход гематоофтальмического барьера непосредственно к пораженным тканям-мишеням.
При интравитреальном введении лекарственное вещество попадает в ретроцилиарные цистерны стекловидного тела. В случае сохранной структуры стекловидного тела оно достигает задних его отделов, через 8 ч – 2 суток, а затем сосудистой оболочки и сетчатки. Это позволяет поддерживать концентрацию лекарственного препарата в течение более длительного времени по сравнению с другими путями доставки, а также снижает возможные побочные системные эффекты ввиду меньшей дозы и количества вещества, которое выводится из глаза и попадает в системный кровоток. В гуманитарной офтальмологии интравитреальные инъекции широко применяются для успешного лечения многих заболеваний заднего отрезка глаза: диабетической пролиферативной ретинопатии, гемофтальмов, эндофтальмитов, хориоретинитов, тромбозов центральной вены сетчатки и т.д. ( 2,3,5,18,19). В ветеринарной офтальмологии данная процедура так же периодически используется рядом врачей ( Лужецкий С.А, Гончаров Д.В). Однако сама методика техники интравитреальных инъекций для животных в отечественной ветеринарной литературе практически не описана. Отсутствуют данные о клинической эффективности метода, непоредственных и отдаленных клинических результатах лечения, осложнениях, показаниях и противопоказаниях к его применению (9).
Целью данной работы являлось:
- внедрение и применение в клинической практике нового метода лечения заболеваний заднего отрезка глаза - интравитреальных инъекций
- Проведение анализа эффективности методики
- Сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения
- Определение показаний и противопоказаний к применению интравитреальных инъекций.
Собственные исследования
Нами методом инравитреального введения препаратов было пролечено 13 глаз собак и кошек в возрасте от 1 до 10 лет. Девять глаз были с бесперспективными и проблемными глазами, которые на сленге офтальмологов называются «глазами, выброшенными на помойку», для которых другие методы лечения не работали и интравитреальные инъекции являлись единственной альтернативой энуклеации или эвисцерации. Из них было семь случаев тяжелых рецидивирующих иридоциклитов. Односторонние иридоциклиты наблюдались у 5 животных (3 кошек и 2 собак) . Двое кошек было с двусторонним панувеитом на фоне иммунодефицита и вирусного лейкоза.
Всем этим животным для купирования интраокулярного воспаления интравитреально вводили триамцинолон (кеналог 40) в дозе 0,2мл. Триамцинолон являлся базисным препаратом первого выбора при интравитреальных инъекциях вследствие того что: триамцинолон снижает экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), одновременно редуцирует отек, уменьшает воспаление внутриглазных структур и повышение проницаемости сосудов. (2,4,13,14,16). Интравитреальное введение кеналога позволяет добиться высокой внутриглазной концентрации стероидов, избежав системных побочных эффектов (11,12).
Двое животных было с односторонними рецидивирующими гемофтальмами в сочетании с гифемой сроком более 7 дней. Им в стекловидное тело для рассасывания внутриглазных кровоизлияний вводилось 0,4 мл АТР (актилизе) с разведенной в ней гемазой (4).
Чтобы ввести такое большое количество препарата внутрь глаза и не повысить резко внутриглазное давление осуществляли следующую процедуру. Перед проведением интравитреальной инъекции делали парацентез (прокол) передней камеры и выпускали шпателем или иглой несколько капель внутриглазной жидкости. Тем самым мы уменьшали внутренний объем жидкости в глазу и могли вводить большое количество лекарств в стекловидное тело, не боясь повышения внутриглазного давления и без истечения препаратов из стекловидного тела наружу глаза.
Интраоперационное сопровождение факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика для купирования фибринозной воспалительной реакции в передней камере после операции - 4 собаки.
Этим животным на завершающем этапе операции после имплантации интраокулярной линзы через роговичный разрез и отверстие в гаптической части ИОЛ в стекловидное тело вводили 0,05- 0,1 мл триамцинолона с целью снижения послеоперационного фибринозного воспаления.
Рисунок 1. Врожденная катаракта у хаски 1 года с мощным фиброзом задней капсулы хрусталика, который неизбежно приведет к вторичной катаракте и снижению зрения после операции.
Рисунок 2. Тяжелый двухсторонний кератоувеит у кота 3 лет в сочетании с множественными эрозиями роговицы и хориоретинитом на фоне вирусного лейкоза.
Рисунок 3. Тотальная гифема в сочетании с гемофтальмом у собаки чихуа хуа 6 лет.
Рисунок 4. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты у собаки 5 лет с набухающей катарактой.
Техника интравитреальных инъекций
Манипуляция у всех животных осуществлялась под операционным микроскопом и ингляционной анестезией. В конъюнктивальную полость до инъекции закапывали анестетик алкаин 2 раза в течение 2 минут, затем в глаз закапывали офтальмоантибиотик ципровет или тобрекс.
В верхне–наружном сегменте глаза на расстоянии 5 мм от лимба у собак и 6 мм от лимба у кошек, при помощи одноразового 1мл шприца с размером иглы в 30G производился сквозной прокол склеры. В месте прокола конъюнктива несколько смещалась в сторону для предотвращения развития эндофтальмита. Расстояние от лимба до места инъекции размечалось специальным офтальмологическим циркулем.
Это место анатомически соответствует плоской части цилиарного тела ( pars plana) и является наиболее безопасным для инъекцией. При проколе склеры дальше 6 мм от лимба возможна отслойка сетчатки. При проколе склеры дальше 6 мм от лимба возможна отслойка сетчатки. Игла вводилась на глубину до 0,3- 0,5 см под косым углом в направлении к центру стекловидного тела.
Правильная ориентация угла укола очень важна, при введении иглы под прямым углом возможна перфорация хрусталика и развитие травматической катаракты, особенно у кошек имеющих сферофакичный большой хрусталик.
Препараты в стекловидное тело вводили медленно. После извлечения иглы конъюнктива зажималась пинцетом в месте прокола на 1минуту для предотвращения вытекания препарата под конъюнктиву.
Рисунок 5. Интравитреальные инъекции проводились под операционным микроскопом и ингаляционной анестезией.
Рисунок 6. Разметка места интравитреальной инъекции с помощью офтальмологического циркуля
Рисунок 7. Техника интравитреальной инъекции.
Рисунок 8. В стекловидное тело игла вводится под косым углом в направлении к центру стекловидного тела.
Анализ результатов лечения
Интравитреальные инъекции показали себя полностью безопасной для глаза животного и достаточно простой манипуляцией. При их проведении у нас не отмечалось никаких осложнений и аллергических реакций. Перфорации хрусталика, развития токсической катаракты или тракционных отслоек сетчатки не было. Признаков воспаления после интравитреальной инъекции ни в передней камере, ни на глазном дне нами не выявлено. Влага передней камеры оставалась без изменений, радужная оболочка и цилиарное тело также не реагировали на введение препаратов. Токсические изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва отсутствовали. У двух животных мы наблюдали единичные мелкие кровоизлияния на конъюнктиве в зоне инъекции, которые рассосались в течение 2-5 суток. Какие-либо другие изменения в тканях глаза не визуализировались. Небольшая офтальмогипертензия на фоне инъекций носила кратковременный транзиторный характер и на следующий день после инъекции цифры внутриглазного давления регистрировались в пределах нормы. Развития внутриглазных инфекций вследствие интравитреальных инъекций не было ни у одного животного. После интравиреальной инъекции триамцинолон у животных визуализировался как сгусток белого цвета в передней трети стекловидного тела. Через день-два дня после введения кристаллы стероида определялись, в основном, в нижнем сегменте стекловидного тела (вследствие большей силы тяжести и массы триамцинолона) в виде подвижного белого очага неправильной формы с четкими контурами. При биомикроскопии глаза на большом 16 кратном увеличении и максимальном освещении практически у всех животных четко визуализировалось уменьшающееся со временем диффузное осаждение кристаллов триамцинолона на волокнах стекловидного тела в виде белых несколько мутных образований или волокон. Стероидный сгусток имел медленную тенденцию к резорбции в течение нескольких месяцев с момента введения. У двух животных он так и не рассосался полностью при сроках наблюдения до 9 мес.
Терапевтическая эффективность данной методики составила чуть более 50%. У 7 из 13 животных произошло значительное улучшение клинической картины. Для таких изначально тяжелых и бесперспективных глаз данную эффективность мы считаем очень высокой. У 3 из 5 животных с односторонними иридоциклитами воспалительный процесс купировался полностью после однократной инъекции. Исчезли преципитаты с задней поверхности роговицы, отек и кровоизлияния на радужной оболочке. Резорбировался экссудат в передней камере, восстановилась прозрачность внутриглазной жидкости.
Клиническое состояние всех этих глаз является стабильным, эффективность не снижается при сроках наблюдения до 11мес.
У двух кошек с двухсторонними панувеитами на фоне подтвержденных вирусных инфекций в начале произошла некоторая положительная динамика процесса: частично резорбировался экссудат в передней камере, произошло снижение дилятации и кровенаполненности сосудов радужки. Однако эффект оказался нестойкий и полностью исчез в течение 1.5 месяцев. В дальнейшем отрицательная динамика со стороны воспаления опять нарастала. Такой кратковременный эффект был по- видимому обусловлен прогрессирующим течением общего инфекционного заболевания и легко объясним.
При гемофтальмах и гифемах из двух животных кровь постепенно рассосалась у одной собаки в течение 10 дней. Стабилизация процесса произошла полностью и больше кровоизлияние не рецидивировало. У второй собаки на следующий день после инъекции произошло осложнение - свежее кровоизлияние в переднюю камеру высотой 5мм. Проведение дальнейших инъекций на фоне возникшего свежего кровоизлияния было признано нецелесообразным.
После факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика у 1 из 4 собак - 10 летней - овчарки через 21 день после операции факоэмульсификации с ИОЛ на фоне благополучного состояния глаза внезапно возникла вторичная глаукома. Насколько она связана с интравитреальной инъекцией кеналога сказать достаточно сложно. Уостальных 3 из 4 животных с интравитреальным введением триамцинолона фибринозное воспаление в передней камере было незначительным. Триамцинолон визуализировался за интраокулярной линзой в передней трети стекловидного тела в виде небольшого локального сгустка при длительном (до 8 месяцев ) периоде наблюдения и рассасывался достаточно медленно.
Хочется отметить, что введение триамцинолона в стекловидное тело при факоэмульсификации катаракты у животных несколько уменьшает фибринозную увеальную реакцию, но к сожалению полностью проблему фибрина в послеоперационном периоде не решает.
Рисунок 9. Глаз до лечения. Рецидивирующий вялотекущий односторонний увеит у кота сфинкса 5 лет невыясненной этиологии.
Рисунок 10. Глаз после проведения интравитреальной инъекции. Воспалительный процесс полностью исчез. Сроки наблюдения за животным 11 мес.
Рисунок 11. Глаз собаки хаски через1.5 мес. после факоэмулсификации катаракты с имплантацией хрусталика и интравитреальным введением триамцинолона. Триамцинолон четко визуализируется в виде белого небольшого сгустка за искуственным хрусталиком в нижней части.
Заключение
Интравитреальные инъекции являются совершенно новым интересным и перспективным способом лечения многих заболеваний заднего отрезка глаза: хориоретинитов, панувеитов, гемофтальмов, иридоциклитов. Преимуществом интравитреальных инъекций перед всеми другими методами лечения этих патологий является безопасность и быстрая «адресная» доставка лекарственных препаратов непосредственно к пораженным тканям в обход гематоофтальмического барьера. Метод показал высокие и длительные клинические результаты даже на самых сложных и бесперспективных глазах.
Сама техника интравитреальных инъекций достаточно проста в выполнении, не требует специальной аппаратуры или подготовки врача. При их проведении осложнений, воспалительных процессов, длительного повышения внутриглазного давления и аллергических реакций не наблюдалось.
Процедура экономически малозатратна для владельцев животных, что тоже немаловажно. Мы пока не знаем всех границ и возможностей интравитреальных инъекций, но будем их серьезно изучать в наших дальнейших исследованиях.
