Россия ул.Снежная, д.13/1 8 (495) 162-85-48

Тактика терапевтического и хирургического лечения хронических поверхностных эрозий роговицы.

Авторы: Павлова Т. Н., Олейник В. В.,Ротанов Д.А., Научный консультант доцент Шилкин А.Г.

Ветеринарным врачам офтальмологам в клинической практике достаточно часто приходится встречаться с таким тяжелым и длительно протекающим заболеванием, как хронические поверхностные эрозии роговицы. Существуют различные названия у данного заболевания. Такие как: постоянные роговичные эрозии, возвратные эпителиальные эрозии, «ленивые» язвы, «неизлечимые» язвы боксеров и многие другие (Morgan R, Abrams K. A comparison of six different therapies for persistent corneal erosions in dogs and cats. Vet Comp Ophthalmol 1994 ). Впервые эта болезнь была описана у боксеров в 1965 г., но в настоящее время известны случаи заболевания у собак более 40 пород. Породная предрасположенность выявлена у боксеров, пекинесов, мопсов и стаффордширских терьеров, причем, как правило, боксеры и стаффордширские терьеры имеют более обширный дефект эпителия, чем пекинесы и мопсы. В большинстве случаев заболевание отмечается у животных старше 5 лет и не носит ярко выраженной сезонности. Также это заболевание встречается у кошек и лошадей, но регистрируется гораздо реже.

Клиническими признаками поверхностных эрозий роговицы на ранних стадиях являются роговичная триада (стойкий блефароспазм, эпифора, светобоязнь) и иногда пролапс третьего века. При хроническом течении заболевания проявления клинической картины заметно снижаются.

При биомикроскопии роговицы выявляются участки отслоившегося поверхностного эпителия на границе патологического и здорового участка, при этом целостность стромы роговицы сохранена, повреждения её тканей не наблюдается. На ранних стадиях поверхностные слои роговицы остаются неизменными или несколько отечными. При длительном течении процесса обнаженный слой стромы имеет склонность к дегенерации. Молодые эпителиальные клетки обладают низкими адгезивными свойствами к поврежденной строме, что приводит к рецидивам эрозии. При окраске раствором флуоресцеина натрия наблюдается не только зеленое окрашивание зоны дефекта, но и окрашивание отслоенного роговичного эпителия, степень и характер которого служит своеобразным прогностическим тестом скорости возможной регенерации.

Сложность хронических поверхностных эрозий роговицы заключается в низкой эффективности медикаментозного лечения и высоком проценте рецидивов.

Задачами нашей работы было:

  1. Проанализировать патогенез хронических эрозий роговицы;
  2. Изучить различные методы лечения;
  3. Подобрать оптимальную схему медикаментозного лечения роговичных эрозий.
  4. Определить технику хирургического вмешательства эрозий роговицы не поддающихся медикаментозной терапии.

Патогенез хронических эрозий роговицы.

Патогенез стойкой эрозии роговицы до сих пор до конца не изучен. В обычных условиях клетки эпителия роговицы плотно крепятся к подлежащей базальной мембране с помощью клеточных контактов – полидесмосом. ( Kirschner S. Persistent Corneal Ulcers: What to do when ulcers wont heal? Vet Clin N Am 1990). Известно, что у некоторых страдающих стойкой эрозией роговицы животных их количество на клетках эпителия снижено, в структуре базальной мембраны имеются нарушения. Таким образом, нормальная адгезия клеток эпителия роговицы к строме нарушается из-за дефектов в базальной части клеток или в самой строме. При анализе пораженных эрозией поперечных срезов роговицы методом световой микроскопии, легко выявляются участки отслоения эпителия. В некоторых случаях базальная мембрана эпителия роговицы не изменяется, но базальные клетки разбухают, между ними появляются заполненные жидкостью промежутки, накапливается мембраноподобный материал. В других случаях ясно заметны аномалии структуры базальной мембраны эпителия и резко сниженное число полидесмосом. . ( Gelatt K., Samuelson D. Recurrent corneal erosions and epithelial dystrophy in the Boxer dog. J Am Anim Hosp Assoc 1982)

Другие исследователи, анализируя патогенез развития поверхностных эрозий, пришли к выводу, что ведущим компонентом является нейротрофическая дистрофия стромы роговицы. ( Murphy CJ, Marfurt CF, McDermott A, et al. Spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs: Clinical features, innervation,and effect of topical SP,with or without IGF-1. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001).

Методы лечения.

Существует множество различных методов лечения стойких эрозий роговицы – от медикаментозных до хирургических.

Для лечения хронических эрозий в ветеринарной практике в некоторых случаях применяют эпидермальный фактор роста, аспротинин (ингибитор плазмина и других сериновых протеаз), сыворотку крови пациента, спленопид (противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект). В гуманитарной офтальмологии на сегодняшний день для лечения этого заболевания используют мягкие контактные линзы, субконъюнктивальные блокады тауфона, местные инстиляции пилокарпина, периферические плазменные потоки газа оксида азота. В качестве хирургического лечения применяют покрытие из амниона, переднюю послойную инвертную кератопластику, пересадку прямых мышц глаза.

Мы со своей стороны придерживаемся более классических методов лечения длительно незаживающих эрозий роговицы.

В качестве медикаментозной терапии мы используем комбинацию антимикробных препаратов фторхинолонового ряда (Ципровет, Вигамокс, Зимар) в сочетании с препаратами, улучшающими питание роговицы (Баларпан, Оквис, Витасик, Корнерегель), а также с местными иммуностимулирующими препаратами (Полудан, Реаферон). Антибиотики назначаются с целью профилактики вторичного воспаления. При диагностировании эрозии без явного септического компонента назначаются антисептики: Витабакт, Окомистин. Если десквамация роговичного эпителия наблюдается на обширном участке («сползает чулком»), то назначаем препараты обладающие дубящим эффектом (цинка сульфат с борной кислотой). Обнаружить обширную десквамацию можно по прониканию раствора флуоресцеина между эпителием и стромой роговицы.

При выраженной отечности стромы и эпителия роговицы, в некоторых случаях, назначаем дексаметазон в разведении от 1:1 до 1:10 в зависимости от клинической картины, кратким курсом при ежедневном контроле. Назначение мазей (Тетрациклин, Колбиоцин, Флоксал) на наш взгляд нецелесообразно, так как их применение в значительной степени снижает перенос кислорода и несколько угнетает окислительно- востановительные процессы в тканях роговицы, что в свою очередь приводит к дегенерации волокон стромы, тем самым затягивая стоки эпителизации дефекта.

Наиболее опасны эрозии роговицы с активной десквамацией эпителия. При этом обширные эрозии (больше шести миллиметров) с плотной адгезией эпителия по краям дефекта роговицы, имеют лучшие шансы на заживление без хирургии, чем маленькие эрозии ( меньше 5 миллиметров) с плохо прилегающим эпителием.

Помимо медикаментозной терапии, в некоторых случаях мы применяли методику туширования эпителиального дефекта спиртовым раствором бриллиантового зеленого или спиртовым раствором йода 5%, с целью активизации петлистой сосудистой сети и улучшения трофики роговицы .Процедура проводится следующим образом: после проведения местной анестезиии роговичным шпателем от периферии к центру удаляли некротизированный эпителий, и затем тушировали эрозированную поверхность ватным тампоном, пропитанным спиртовым раствором бриллиантового зеленого или спиртовым раствором йода 5%. Данную манипуляцию целесообразно проводить не более 2-х раз. В случае отсутствия положительной динамики необходимо оперировать животных. Метод туширования роговицы используем редко, так как в 25% случаев наблюдается обратный эффект –химический ожег роговицы или увеличение размера эрозии. Как правило эту манипуляцию производим пожилым животным, которым противопоказана общая анестезия.

При отсутствии положительной динамики в течение 7 дней после проведения медикаментозной терапии и туширования эрозии требуется хирургическое лечение. На наш взгляд затягивание хирургии негативно сказывается на состоянии

роговицы и приводит к её дегенерации, что провоцирует к ухудшению приживления трансплантата.

Хирургические методы лечения:

Мы в своей практике используем несколько методов хирургического лечения, таких как сетчатая кератотомия, трансплантация биотрансплантата фирмы Cook, аллопланта и конъюнктивального лоскута на ножке.

Сетчатая кератотомия. Принцип метода. Во многих иностранных источниках эту процедуру рекомендуют проводить под местной анестезией, но по нашему мнению данная манипуляция связана со значительным риском неконтролируемого повреждения роговицы. Для предотвращения осложнений, данную процедуру проводим под общей анестезией. Все манипуляции на пораженном глазу осуществляли под операционным микроскопом. На первом этапе производили удаление некротизированного эпителия под большим увеличением микроскопа кратного 16, затем с помощью роговичного шпателя наносим насечки сначала в горизонтальном затем в вертикальном направлении на расстоянии 1 мм. Нежелательно для этой манипуляции использовать лезвие, которое прорезает волокна стромы роговицы, что во первых ухудшает регенерацию роговичных тканей, а в после операционном периоде приводит к образованию грубых рубцов роговицы. Операция завершается тушированием оперированной поверхности раствором бриллиантового зеленого. Послеоперационный период составляет 14-16 дней. Сетчатую кератотомию мы используем в случае отсутствия выраженного отека стромы роговицы . Цель данной операции заключается в удалении «больных или усталых» клеток по краям эпителиального дефекта, что способствует усилению функции деления кератоцитов за счет репаративного ответа после травмы, и регенерации клеток эпителия.

Если вышеописанная манипуляция не приводит к эпителизации дефекта, то единственным методом остается проведение передней послойной кератопластики с применением конъюнктивального лоскута на ножке, аллопланта или биотрансплантата толщиной 50 мкр фирмы СооК .

От выбора материала для трансплантации зависит скорость приживления и оптический результат после операции. Все вышеперечисленные материалы имеют свои преимущества и недостатки.

Всего за период с 2004 по 2012 года нами было прооперированно 67 собак и кошек разных половозрастных групп.

  1. Биотрасплантат Сооk
  2. Аллоплант
  3. Конъюнктивальный лоскут на ножке
  4. Собак 40
  5. Собак 4
  6. Собак 10
  7. Кошек 7
  8. Кошек 1
  9. Кошек 5

Наиболее оптимальным по нашим наблюдениям является биотрансплантат фирмы Соок (для данной операции использовали трансплантат толщиной 50 мкр, наиболее тонкий в линейке трансплантатов Соок). Операции проводили по стандартной методике. Диаметр трансплантата варьировал от 5 до 10 мм. Операции и послеоперационный период протекали без особенностей и осложнений не отмечалось. Снятие швов проводили через 14-20 дней.

Результаты.

Приживление конъюнктивального лоскута отмечалось у 100% прооперированных животных (15 животных:10 собак, 5 кошей) , но недостатком этого материала являлется образование выраженного помутнения роговицы в зоне пересадки , что значительно снижением оптические функции глаза.

После применения аллопланта у 5 животных (4 собак, 1 кошек) мы получили следующие результаты:

  1. у 2 животных произошло резорбирование трансплантата, что потребовало дополнительного медикаментозного лечения, тем самым удлинив срок лечения, и эпителизация соответственно наступила в сроки от 3 до 5 недель;
  2. у 1 животного произошло резорбирование трансплантата и углубление язвенного дефекта, что в дальнейшем потребовало пересадки биотрансплантата фирмы Соок;
  3. у 2 животных послеоперационный период протекал без осложненией и в результате получили практически полное восстановление прозрачности роговицы.
  4. Аллоплант имеет неплохое приживление, но принимая во внимание высокую стоимость аллопланта и при этом гарантии отсутствия осложнений, является ограничивающим фактором в использовании данного материала.

После применения биотрансплантата фирмы Соок у 47 животных ( 40 собак, 7 кошек) мы получили следующие результаты:

  1. У 10 животных с обширными эрозиями более 6 мм, произошло частичное преждевременное резорбирование центральной зоны трансплантата, что потребовало дополнительной медикаментозной терапии и увеличило срок восстановления роговицы до 5-6 недель;
  2. У 31 животного произошло полное приживление и биодеструкция трансплантата. Роговица восстановила свою оптическую прозрачность.
  3. У 6 животных произошло полное приживление, но в области трансплантации незначительно отмечается незначительное помутнение в виде облачка ,что несколько снижает оптические функции глаза.

Выводы.

Лечение эрозий роговицы должно быть последовательно и дифференцированно. На первом этапе лечения назначается медикаментозная терапия . Отсутствие положительной динамики в течение 7 дней является показанием к проведению хирургической операции – сетчатой кератэктомии. При выраженной деструкции поверхностных роговичных слоев и рецидивировании процесса после сетчатой кератотомии единственным методом лечения является кератопластика. Мы считаем, что самые лучшие результаты были получены после проведения трансплантации с применением биотрансплантата фирмы Соок (50 мкр).

SUMMARY

Tactics of therapeutic and surgical treatment of chronic superficial erosion of a cornea.

Pavlova T. N, OlejnikV.V. Rotanov D.A.

The scientific adviser senior lecturer Shilkin A.G.

The center of veterinary ophthalmology of doctor Shilkina A.G., Moscow .

The resume. In theses techniques of conservative and surgical treatment of chronic ulcers of a cornea which are used in our clinic are reflected.

Другие статьи по теме

Плазма обогащённая тромбоцитами (PRP-технология) – новый эффективный метод лечения заболеваний глаз

Авторы: Шилкин А.Г. доцент, кандидат наук, Ротанов Д.А. кандидат наук, Павлова Т.Н. ветеринарный врач, Новикова К.А. ветеринарный врач.

Услуги и акции

В нашем центре офтальмологи придерживаются высоких стандартов диагностики и лечения ваших питомцев и находят индивидуальный подход к каждому случаю. Мы предоставляем полный комплекс диагностических и лечебных услуг.
Катаракта у животных
Катаракта – заболевание характеризующееся помутнением хрусталика и снижением зрения, вплоть до полной его потери. Катаракта широко распространена не только у человека, но и у всех животных.
Лечение глаукомы
Глаукома – хроническое заболевание глаз, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, развитием трофических расстройств в путях оттока внутриглазной жидкости, сетчатке и зрительном нерве.
Травмы и повреждения глаза
Травмы органа зрения – одна из самых тяжелых патологий органа зрения у животных. Даже незначительные повреждения могут привести к необратимым последствиям и навсегда лишить Вашего питомца возможности видеть.
Конъюнктивиты, кератиты
Наиболее часто (более 50%), в наш центр обращаются владельцы собак и кошек с инфекционно-воспалительными заболеваниями глаз у своих питомцев.
Заворот и выворот век
Это заболевание выражается в патологическом состоянии века, когда край его завернут внутрь по направлению к глазному яблоку.
Непроходимость носослезного канала
Эпифора – патология слезовыводящего аппарата глаза, которая проявляется избыточным слезотечением, образованием синдрома плачущих глаз.

Центр ветеринарной офтальмологии — это

  • Ведущая клиника ветеринарной офтальмологии международного уровня в России
  • Полная диагностика всех глазных заболеваний в течение часа
  • Лазерное, медикаментозное и хирургическое лечение самых тяжелых случаев с помощью передовой высокоточной аппаратуры
  • В нашем центре ведут прием специалисты высочайшего уровня, постоянно повышающие квалификацию в крупнейших мировых госпиталях и клиниках

Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.

Воспаление глаза у кошки, катаракта у собаки? Лечение у нас – лучшие врачи нашего Центра помогут вам!

Ветеринарный центр доктора Шилкина проводит обследование и лечение любых заболеваний глаз у домашних животных. Если вас беспокоит ухудшение состояния зрения у питомца или возникают другие проблемы с глазами, специалисты нашего центра всегда готовы вам помочь, проконсультировав по любым вопросам и проблемам со зрением. Воспалились и слезятся глаза у кошки или собаки, ваш питомец травмировал глаз, вы считаете, что у животного ухудшилось зрение? У нас вы найдете не только оперативную ветеринарную помощь, но и чуткое внимательное отношение к каждому пациенту.

Если вы заметили, что у домашнего животного ухудшилось зрение, воспалились или гноятся глаза у собаки или кошки, не стоит откладывать визит к специалисту. Своевременное обращение к офтальмологу поможет избежать серьезных проблем со зрением. Опытные ветеринарные врачи нашего центра проведут обследование и определят, необходимо ли проведение операции

Наши специалисты

Познакомьтесь с нашей замечательной высокопрофессиональной командой ветеринаров-офтальмологов, которые спасают зрение ваших питомцев и делают это с любовью.

Шилкин Алексей Германович

Руководитель центра, Доцент, Кандидат Медицинских наук, Ведущий ветеринарный врач офтальмолог – микрохирург.

Шилкин Алексей Германович – ведущий ветеринарный офтальмолог, руководитель центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г., кандидат медицинских наук, доцент. Лауреат премии «Золотой скальпель» в номинации за профессионализм как лучший врач года и премии «Балто» за научную работу. Награжден медалью им. В. Н. Митина «За вклад в клиническую ветеринарную медицину».

Ротанов Денис Александрович

Ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург, кандидат ветеринарных наук

Павлова Татьяна Николаевна

Кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач офтальмолог, микрохирург

Артюшина Юлия Юрьевна

Кандидат ветеринарных наук. Ветеринарный врач-офтальмолог, офтальмохирург

Войтеха Мария Александровна

Кандидат биологических наук, врач-офтальмолог, микрохирург

Голубева Оксана Владимировна

Ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург

Зубкова Елена Владимировна

Ветеринарный врач – офтальмолог, микрохирург

Новикова Ксения Александровна

Ветеринарный врач офтальмолог, специалист по ЭРГ

Кулягина Юлия Игоревна

Кандидат ветеринарных наук, врач-офтальмолог, микрохирург

Мочалова Ульяна Эдуардовна

Ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург

Севастьянова Анастасия Викторовна

Ветеринарный врач офтальмолог, микрохирург

Назариат (Орлова) Мария Николаевна

Ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург

Дипломы и сертификаты

Наши специалисты имеют богатый опыт в диагностике и лечении офтальмологических заболеваний у животных. Постоянное повышение квалификации, участие в международных конференциях позволяют нам применять на практике самые современные достижения ветеринарной офтальмологии.

Отзывы

Уважаемые хозяева наших хвостатых пациентов! Мы будем благодарны, если вы оставите отзыв о работе специалистов Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г. и поможете нам стать ещё лучше.
Йорк Микки
Хочу выразить огромную благодарность врачу с золотыми руками Ротанову Денису Александровичу и его ассистенту Роману.

Нашему старичку йорку Микки подарили вторую жизнь. На обоих глазах была катаракта и собака почти ослепла и очень мучилась. Приехав из другого города на консультацию, нам все подробно объяснили, рассказали о подготовке , и уже через неделю Денис Александрович прооперировал. Операция была сложная, так как собаке 13 лет, но в итоге наш Микки ожил, стал веселым как раньше, потому что стал видеть.
Большое спасибо, Денис Александрович, за Ваш профессионализм, доброту к животным , за Ваши золотые руки!
Йорк Микки
Наталья, котёнок Мирабэлла
Хочу от всей души поблагодарить доктора Ульяну Эдуардовну, ее помошницу Светлану за отзывчивость и высочайший профессионализм.
14го февраля обратились с просьбой об экстренном приёме, глаз малышки лечили местные доктора неверно в результате чего образовался большой секвестр, весь вечер были на связи, поддерживали, отвечали на все вопросы, 15го февраля прооперировали. ГЛАЗИК СПАСЁН!!!! Операция и послеоперационный период прошли без осложнений, швы наложены ну просто ювелирно, людям не всегда так делают. Отношение-ВЫШЕ ВСЯКИХ ПОХВАЛ!!! Чуткие, внимательные, умные люди, спасибо вам огромное.
Наталья, котёнок Мирабэлла
Анастасия, ши-тцу Арчи
По совету нашего вет.
стоматолога обратились к Севастьяновой Анастасии Викторовне, поскольку у питомца начало увеличиваться образование на верхнем веке глаза и причинять дискомфорт роговице глаза, собака постоянно пыталась чесать и без того покрасневший глаз. Две недели назад удалили образование на веке питомца, все прекрасно зажило, теперь качество жизни нашей собаки улучшилось, нет никаких беспокойств с глазками. Благодарю Анастасию Викторовну за мастерство и высокую квалификацию в своем деле, за то, что помогает нашим братьям меньшим видеть мир лучше и без помех!
Анастасия, ши-тцу Арчи
Сазонова Ольга (собака-такса Марта)
ОТ ВСЕЙ ДУШИ ВЫРАЖАЮ ГЛУБОКУЮ, ИСКРЕННЮЮ БЛАГОДАРНОСТЬ, ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ-ОФТАЛЬМОЛОГУ, Павловой Татьяне Николаевне!
Даты обращения:18 марта 2020 года,(первичный приём), и 15 апреля 2020 года (Контрольный приём), диагноз: Алергический коньюктивит.Было проведено комплекстное обследование глаз (у моей собаке), назначено лечение.От всей души благодарю, Татьяну Николаевну, за Высочайший профессионализм, Отзывчивость, Теплоту, Внимание, и Чуткое отношения , к моей любимой (собаке-таксе Марте).,а также выражаю благодарность, Центру Ветеринарной Офтальмологии (доктора Шилкина А.Г.), за внимательный подход (к животным) и чёткую профессиональную работу. ЖЕЛАЮ УСПЕХОВ Благополучия, и Процветания .
Сазонова Ольга (собака-такса Марта)
Огромное спасибо Марие Александровне Войтеха. У моего котика, которого я взяла из приюта, была проблема с глазками. В обычной ветеринарной клинике ничем не помогли.
Мария Александровна прописала комплексное лечение и через 2 месяца котик выздоровел. Сейчас применяем поддерживающее лечение. Оказалось, что у него герпем на глазках. Прекрасный чуткий и опытный врач!
Ольга кот Михалыч

Видео микрохирургических операций

Чем нужно руководствоваться при выборе клиники? Конечно, профессионализмом врачей!

В видео-роликах демонстрируется проведение сложных микрохирургических операций специалистами Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.

Новости

Будьте в курсе новостей и первыми узнавайте о жизни и новых акциях нашего центра и событиях, происходящих в мире ветеринарной офтальмологии. Здесь вы также найдёте информацию о конкурсах и выставках и обзоры мероприятий.

Не только лечат животных, но и делятся знаниями с коллегами

Офтальмологи ветеринарного Центра доктора Шилкина А.Г. выступили на Московском ветеринарном конгрессе.
15.04.2024

Конференция в Ярославле: почему дерматологи и офтальмологи работают вместе?

Не всегда заболевания глаз связаны только с работой офтальмолога. В наш Центр обращаются пациенты с воспалениями век, кожи, системными заболеваниями. Одного лечения глаз в таких случаях мало.
19.03.2024

Открытие новой клиники!

Скидки в честь открытия новой клинике рядом с метро Парк Культуры.
30.01.2024

В Новый год — с ясным взглядом!

Всем, у кого есть домашние питомцы, хочется, чтобы они в новом году были здоровы и смотрели на нас с любовью здоровыми глазами. Если возникнут проблемы со зрением, Дед Мороз не поможет. Обращайтесь к профессионалам.
25.12.2023

Контакты

Выберите удобную для вас клинику:

Клиника на Снежной

Квалифицированная ветеринарная помощь ближе, чем вам кажется! Наш центр расположен рядом с метро: всего в трёхстах метрах от метро "Свиблово".

м. Свиблово, ул.Снежная, д.13 корп.1
Чтобы переместить карту, проведите по ней двумя пальцами

Клиника на 5-ой Парковой

Центр расположен в 300 метрах от метро "Измайловская".

м. Измайловская, ул. 5-я Парковая, д.6
Чтобы переместить карту, проведите по ней двумя пальцами

Клиника на Островитянова

Чтобы переместить карту, проведите по ней двумя пальцами

Клиника на Парке Культуры

Это новая клиника «Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина», которая находится в Центральном Административном Округе Москвы (ЦАО), не далеко от метро Парк Культуры и метро Киевская. Располагается на цокольном этаже. Рядом с клиникой есть платная парковка.

м. Парк Культуры, ул. Бурденко, д.11А стр.1
Чтобы переместить карту, проведите по ней двумя пальцами
Позвонить Записаться WhatsApp