Методика удаления катаракты с применением малых разрезов включает в себя несколько узловых моментов:
- Формирование оптимального разреза, соответствующего размера хрусталика.
- Вскрытие передней капсулы.
- Гидродиссекция.
- Удаление плотного ядра и остаточных хрусталиковых масс.
- Имплантация искусственного хрусталика.
- Герметизация разреза.
Работа была проведена на базе глазного ветеринарного центра ветеринарной клиники «Эскулап» на 26 животных разного пола, в возрасте от 1,5 месяцев до 15 лет с катарактами различной степени зрелости и этиологии (врожденная, травматическая, ювенильная, обменная). Операции проводились под операционным микроскопом ‘OPTON’ с использованием алмазных микролезвий. Для герметизации раны использовался шовный материал Prolеne (Ethicon) 10/0 и Virgin silk 8/0.
Особенности проведения различных этапов операции
Для формирования оптимального разреза можно использовать 3 вида оперативного доступа относительно структур глаза: склеральный,корнеосклеральный, корнеальный.
Склеральный разрез широко используют гуманитарные офтальмологи факоэмульсификации и экстракапулярной экстракции катаракты. (Веселовская З.Ф., BlumentalM.) У собак и кошек в отличие от человека сильно развита сеть склеральных кровеносных сосудов, поэтому формирование оперативного доступа в данной зоне сопровождается интенсивными диффузнымигеморрагиями. Высокочастотная коагуляция сосудов в зоне разреза малоэффективна и не создает аваскулярной зоны из-за чрезвычайно обильной сосудистой сети. Принимая во внимание этот факт, склеральные разрезы нами практически не применяются. Корнеосклеральный (лимбальный) разрез на стадии фомирования, как правило, не приводит к обильным геморрагиям, однако наложение швов на операционную рану вызывает кровоизлияния в переднюю камеру глаза и является достаточно распространенным осложнением, особенно у молодых животных. Поэтому лимбальные разрезы мы применяем достаточно редко.
Корнеальный разрез наиболее распространенный и предпочтительный вид оперативного доступа. Корнеальный доступ обеспечивает отсутствие кровотечений, как при формировании, так и при герметизации раны. Он обладает наилучшими адгезивными характеристиками по сравнению с лимбальным и склеральным разрезами и наиболее удобен для проведения манипуляций в передней и задней камерах глаза. Единственным недостатком корнеального разреза является его относительно медленное заживление. При использовании корнеального доступа формируется L-образный, ступенчатый профиль. Его преимуществами по сравнению с линейными и угловыми разрезами являются склонность к самогерметизации, хорошая адаптация краев раны, малое угловое смещение и высокая устойчивость к зиянию краев раны. Длина разреза варьирует в зависимости от диаметра плотной части хрусталика. Малые тоннельные разрезы широко используемые в микрохирургии катаракты у человека (Боброва Н.Ф., Иошин И.Э, GillisJ); у животных используются не так часто. Это связано с риском образования значительных послеоперационных стационарных отеков в месте расслоения роговицы и формирования тоннеля. Вскрытие передней капсулы осуществляется в условиях достаточного мидриаза, под защитой эластиков, методом капсулорексиса или линейного вскрытия цистотомом. После вскрытия передней капсулы проводится отделение более плотного ядра хрусталика от мягкого эпинуклеоса путем гидродиссекции под поверхностный листок передней капсулы. Эпинуклеос аспирируется двухканальной системой, а ядро эвакуируется при помощи специальных пинцетов или петли малого диаметра. При наличие мелкого ядра эта манипуляция осуществляется довольно просто. В ряде случаев, при плотном эпинуклеосе и ядре большого диаметра требуется увеличение длины разреза. Данная процедура нежелательна т. к. меняется угол разреза на периферии, что увеличивает склонность к зиянию раны и ухудшает ее послеоперационную адаптацию. Вымывание хрусталиковых масс осуществляется по стандартной схеме. (ШилкинА.Г.). У щенков моложе 2-х месяцев и кошек с гипергидратацией хрусталика ядро может полностью отсутствовать, что позволяет полностью аспирировать катаракту, не прибегая к механическим манипуляциям.
После удаления хрусталиковых масс в заднюю капсулу имплантируется разработанный нами в 1998 году первый искусственный хрусталик для животных. Модель оказалась настолько удачной, что по сей день данная модель применяется всеми ветеринарными офтальмохирургами без внесения в нее каких либо конструктивных изменений. Хрусталик представляет собой аналог модели Т-26, но с адаптированными для животных параметрами оптики и гаптики. Разработка оптической силы и параметров элементов хрусталика велась на протяжении года с участием целой группы гуманитарных офтальмохирургов и программистов. При использовании данного метода проявляются преимущества внутрикапсулярной фиксации искусственного хрусталика и снижается возможность контакта линзы с цилиарным телом, приводящее квоспалительным - увеальным реакциям. Находясь внутри капсульного мешка искусственный хрусталик стабильно удерживает иридокапсулярную диафрагму, препятствуя иридо- и псевдофакодонезу
Благодаря этому стабилизируется нормальное анатомическое положение всех внутриглазных структур.Герметизация раны является немаловажным этапом в достижении
высоких послеоперационных результатов. При малых разрезах рана герметизируется непрерывным швом по Баррокеру или одиночными узловатыми швами 8/0 - 10/0. Оптимальным количеством является 6-7 швов, что обеспечивает наилучшую герметизацию раны.
Преимуществом наложения непрерывного шва является равномерное натяжение нити во всех меридианах, и выравнивание сил векторов по радиусам ушивания. Недостатком непрерывного шва является большая угроза его полного расхождения при травмировании глаза животным в послеоперационном периоде.
По данной методике нами за 3 года прооперировано 26 животных, что составляет достаточно малый процент по отношению к общему количеству животных прооперированных по поводу катаракты. В послеоперационном периоде всем пациентам назначались инстилляции противомикробных препаратов - Ципровет и Тобрекс, кортикостероидов - Пренацид, Дексаметазон и мидриатиков -Цикложил, Мидриацил.
Следует отметить, что у животных после удаления какаракты с применением малых разрезов, послеоперационный период протекал менее реактивно. Количество воспалительных реакций было в 1,5 раза меньше, чем при традиционной тактике широких разрезов у животных сходных возрастных групп.
Возрастные параметры в значительной мере влияли на послеоперационный период и количество осложнений. У щенков в большей степени наблюдалось выпадение фибриновых нитей, асептического экссудата, склонность к образованию зрачковых синехий, чем у взрослых животных.
Панофтальмитов и других серьезных септических осложнений, а также расхождения швов, зияния раны, или недостаточной герметизации разреза нами не отмечалось ни в одном случае. Однако у одной собаки на 3 сутки был выявлен септический увеит с наличием гипопиона. После проведения дополнительной местной и общей антибиотикотерапии явления увеита были купированы. При проведении операций с использованием малых разрезов, локальные отеки роговицы в области швов имели меньшую выраженность по сравнению с таковыми при традиционных разрезах.
Следует отметить также меньшую выраженность рубцовых изменений со стороны роговой оболочки. Сроки заживления послеоперационной раны сокращались в среднем на7-10 дней по сравнению со стандартной методикой проведения оперативного доступа.
У всех животных, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде искусственный хрусталик занимал стабильное центральное положение, показатели внутриглазного давления находились в пределах физиологической нормы.
Применение малых разрезов в хирургии катаракты у собак и кошек позволяет повысить уровень атравматичности оперативного вмешательства, тем самым снизить количество осложнений, достичь более высоких послеоперационных результатов и значительно сократить восстановительный послеоперационный период, что является немаловажным как для животного так и для его владельца.
