Острая офтальмогипертензия у собак и кошек. Часть 2. Тактика медикаментозного и хирургического лечения

Глазной ветеринарный центр клиники «Эскулап» (Москва)

Ключевые слова: кошка, офтальмогипертензия, профилактика,собака, фармакотерапия, хирургия глаукомы

Сокращения: АД — артериальное давление, ВГД — внутриглазное давление, ВГЖ — внутриглазная жидкость, ИОЛ — интраокулярная линза, МТ —масса тела, НПВП —нестероидные противовоспалительные препараты, ОГ —офтальмогипертензия, ООГ — острая офтальмогипертензия, ОПГ — острый приступ глаукомы

Введение

Тактика лечения ООГ напрямую зависит от этиологии глаукоматозного процесса. Базисом при всех видах ОГ служит местная и общая медикаментозная гипотензивная терапия, при некоторых формах комбинируемая с хирургическим вмешательством.Приступ ООГ у собак и кошек — одно из немногих офтальмологических заболеваний, когда помощь должна быть оказана в экстренном порядке. Сохранение зрительных функций у животного возможно при стабилизации ВГД в течение первых суток с момента возникновения ООГ, т.к. в дальнейшем развивается необратимая атрофия зрительного нерва. Учитывая значимость проблемы, в данной части мы уделяем особое внимание медикаментозным схемам купирования ОГ, легко применимым практическими ветеринарными врачами.

Медикаментозные схемы купирования ООГ

Консервативная терапия ООГ направлена на последовательное решение трех основных задач:

1. быстрое снижение ВГД,
2. улучшение и стабилизацию гемодинамики глаза,
3. нейропротекцию, т.е. защиту нервных клеток от воздействия глаукоматозного повреждения [7, 12].

Основные препараты и механизм их действия. При купировании приступа ООГ у собак и кошек в основном применяют следующие препараты.

β-блокаторы. Эти средства, блокирующие деятельность симпатической нервной системы, управляемой βрецепторами, снижают ВГД за счет уменьшения продукции водянистой влаги и практически не влияют на размер зрачка. Как правило, на практике используют два препарата в виде различных производных: тимолол и бетаксолол.

Тимолол — β-адреноблокатор неселективного действия.На рынке представлено множество препаратов на его основе,содержащих 0,25…0,5 % тимолола (тимоптик, арутимол, окупресс, окумед, окурил и др.). Эти средства рассматривают как базисные при купировании ООГ независимо от генеза и исходных цифр ВГД. Препараты назначают по 1 капле 2…3 раза в день, степень снижения ВГД, по данным гуманной медицины, составляет 6…13 мм [3].Преимущество препаратов тимолола — отсутствие влияния на размер зрачка, редкие аллергические реакции у животных. Единственный недостаток — вероятность возникновения бронхоспазма, брадикардии и усиление признаков сердечной недостаточности и аритмии у старых собак. Собакам

старше 10 лет мы не назначаем препараты этой группы. Долгое время общих осложнений от применения тимолола и его производных мы не наблюдали, но в течение 1 мес дважды были зарегистрированы случаи нарушения сердечного ритма у животных при закапывании 0,5%-го тимолола. Поэтому пожилым животным предпочтительнее назначать бетаксолол.

Бетаксолол — селективный β1-блокатор; выпускают в форме глазных капель Бетоптик (0,25…0,5 %). Это один из ведущих препаратов не только при купировании ОГ, но и в лечении глаукомы. Бетоптик назначают по 1 капле 2…3 раза в день, он не влияет на ширину зрачка, снижает ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. В отличие от тимолола практически не имеет общих противопоказаний к применению,т.к. не влияет на β2-аденорецепторы и не вызывает брадикардии, бронхоспазма. Исследования медиков показывают, что

бетоптик в меньшей степени снижает ВГД, чем тимолол. У животных гипотензивный эффект тимолола и бетоптика одной концентрации примерно сопоставим [2].

Миотические средства. Это препараты, сужающие зрачок. Сужение зрачка вызывает раскрытие угла передней камеры и сокращение цилиарной мышцы, что ведет к расширению путей оттока ВГЖ. Основные препараты данной группы:
пилокарпин (1…2%_й); выпускают в виде капель, капель с пролонгатором и глазных пленок (по Е.П. Копенкину). Миоз наступает через 10…15 мин после инстилляции и длится не_
сколько часов. В среднем ВГД снижается на 4…8 мм, срок действия от 2 до 8 ч;
ацеклидин (3…5%_й); выпускают в виде капель. Обладает сходным с пилокарпином действием, умеренно снижает офтальмотонус, но имеет большую степень развития побочных эффектов.
фосфакол (0,02%_й); выпускают в виде капель. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, который сохраняется в течение 12…24 ч. У животных возникает выраженный миоз. Назначения в ряде случаев сопровождались сильными болями и аллергическими реакциями. В данное время препарат применяют в редких случаях, в основном при непереносимости пилокарпина;
прозерин (0,5%_й), эзерин (0,25%_й), армин (в разведении 1:10000). В ветеринарии препараты практического применения не имеют.

Побочный эффект миотиков напрямую связан с их действием на парасимпатическую иннервацию. У собак и в особенности у кошек в случае применения миотиков может развиваться обильное слезо и слюнотечение, повышаться перистальтика кишечника. Стойкий миоз способен привести к отложению пигмента в зрачковой зоне у собак с выраженной меланизацией радужки (особенно характерно для чау-чау).Длительное применение пилокарпина у ряда животных вызывает токсический эффект в виде отека конъюнктивы и особенно в первые часы, их применение чрезвычайно желательно, т.к. из-за резко повышенного ВГД проникновение гипотензивных препаратов в переднюю камеру значительно снижается. При длительном течении процесса необходимость в использовании данных препаратов уменьшается.

В ветеринарии чаще всего используют маннитол (20%_й):2 г/кг МТ вводят в/в со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через 15…20 мин. Эффект кратковременный (до 2 ч).У человека выраженное осмотическое действие оказывает этиловый спирт [5]. У животных при лечении ОПГ подобные исследования не проводились.

Тактика лечения в зависимости от этиологии ООГ

При остром повышении ВГД немедленно назначают общие и местные гипотензивные препараты. При ВГД более 40 мм применение только глазных капель может оказаться неэффективным, т.к. из-за резко повышенного давления капли просто не будут попадать в переднюю камеру глаза [9].Поэтому в первую очередь назначают системные осмотические препараты и общие ингибиторы карбоангидразы, затем в зависимости от этиологии процесса подключают местные гипотензивные средства.

ООГ при проникающих ранениях глаза и прободных язвах роговицы. При травматической ОГ с передними синехиями назначают тимолол или бетоптик в сочетании с азоптом и клофелином, дополнительно подключают офтальмоантибиотики — ципровет, тобрекс, ирис. После нормализации ВГД приступают к различным офтальмореконструктивным оперативным вмешательствам, связанным с рассечением спаек и удалением хрусталика (рис. 1, 2). Препараты, сужающие зрачок (миотики), при данной патологии неэффективны, а в ряде случаев противопоказаны, т.к. ведут к облитерации зрачка воспалительными мембранами и увеличивают количество синехий.

ООГ при контузиях или непрямых травмах глазного яблока. Лечение при данной патологии комбинированное, симптоматическое. На ранних стадиях (до 1 сут) показаны общие диуретики, ингибиторы карбоангидразы (по 1 капле 2 раза в день), адреналин — как в виде капель, так и в виде паралимбальных инъекций. Препараты инъецируют близко к лимбу под эписклеру в 4 точках на 12, 3, 6 и 9 ч по 0,1 мл в каждую точку. Широко применяют _блокаторы (арутимол, окупрес). Использовать аналоги простагландинов нецелесообразно, а миотики — нежелательно. Через 1…2 дня транзиторно увеличенное ВГД чаще всего снижается и лечение изменяют: назначают кортикостероиды (декса_ или бетамета зон), НПВП (наклоф, дикло_ф), сосудистые средства (1%-й эмоксипин в виде капель). Назначение в первый день стероидов и эмоксипина мы не практикуем, т.к. они могут спровоцировать повышение давления и усиление геморрагий в переднюю камеру.Вопрос о хирургическом вымывании гифемы и дренажировании супрахориоидального пространства решается в каждом конкретном случае индивидуально.

Рис. 1. Обширная травма глаза с повреждением эндоокулярных структур. Введение мидриатиков в переднюю камеру глаза

Рис. 2. Офтальмореконструктивная операция. Рассечение передних синехий

ООГ при набухающей катаракте. Гипергидратация и увеличение объема хрусталика при набухающей катаракте приводит к развитию факоморфической глаукомы. Повышение ВГД обусловлено тем, что циркуляция ВГЖ затруднена вследствие зрачкового и ангулярного блока. ВГЖ скапливается в стекловидном теле, повышая давление в заднем отделе глаза (рис. 3,4). При факоморфической глаукоме клинические признаки очень схожи с симптомами острого приступа закрытоугольной глаукомы у человека. Поэтому при лечении данной патологии у животных соблюдают все классические принципы купирования приступа у человека.В течение первого часа животному инстиллируют пилокарпин по 1 капле каждые 15 мин. Такие частые инстилляции пилокарпина у некоторых животных могут вызывать резкое усиление слюнотечения и непроизвольную диарею. Несколько лет назад у одного кота с набухающей катарактой и острым приступом закрытоугольной глаукомы мы наблюдали настолько выраженные токсические реакции на частое закапывание пилокарпина, что потребовались реанимационные детоксикационные мероприятия.

Рис. 3. Схема гидродинамики глаза в норме:
1 — стекловидное тело, 2 — цилиарное тело, 3 — радужная оболочка, 4 — угол передней камеры глаза, 5 —хрусталик.
Стрелками показаны пути оттока ВГЖ

Рис. 4. Схема блокады угла передней камеры радужной оболочкой вследствие набухающей катаракты:
1 — стекловидное тело, 2 — цилиарное тело, 3 — радужная оболочка, 4 — место блокады, 5 — хрусталик.
Прерывистыми стрелками показаны направления, в которых происходит увеличение глазного яблока

Одновременно с пилокарпином в глаз закапывают βблокаторы (0,5%_й арутимол или 0,5%_й тимолол) или используют комплексные средства (фотил, фотил_форте). Применяют азопт или трусопт, а при недостаточности эффекта —клонидин или клофелин. В обязательном порядке назначают общие ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) и осмотические средства (маннитол или глицерол). При купировании приступа и снижении ВГД хотя бы до 30 мм в срочном порядке приступают к хирургическому лечению: показана экстракапсулярная экстракция набухающей катаракты без имплантации хрусталика [4].

Операционный доступ осуществляем роговичным двухэтапным разрезом длиной 9 мм в верхнемедиальном сегменте роговицы. На первом этапе разрез проводим остроконечным алмазным лезвием на глубину 2/3 роговицы (500 микрон), при этом плоскость лезвия располагается перпендикулярно лимбу. Через парацентез в верхнем сегменте роговицы вводим 0,4 мл тяжелого визитила. Применение визитила снижает травматичность хирургических манипуляций в передней камере, поддерживает ее глубину и защищает эндотелий от повреждений плотным ядром хрусталика в момент его выведения. На втором этапе тупоконечным алмазным лезвием типа «соха» дорезаем глубокие роговичные слои. Повреждения радужной оболочки избегаем, приподнимая немного кончик лезвия, чтобы угол между корневой зоной радужки и торцевой площадкой алмазного лезвия составлял 10…15°. Таким образом формируется самогерметизирующийся роговичный разрез L_образной формы, позволяющий поддерживать глубину передней камеры и способствующий уменьшению послеоперационного астигматизма. Переднюю капсулотомию осуществляем с помощью цистотома Святослава Федорова дозированным треугольным лоскутом. Остатки передней капсулы захватываем ирис-пинцетом и иссекаем ножницами Vannas. Хрусталик извлекаем компрессионнотракционным методом. В случае обрыва цинновых связок люксированный хрусталик извлекаем из стекловидного тела при помощи петли (рис. 5, 6). Остатки хрусталиковых масс эвакуируем двухканальной аспирационно-ирригационной системой. Герметизируем операционную рану одиночными узловатыми швами (виргинский шелк 8/0).Мы отказались от имплантации в этот момент ИОЛ, т.к. дважды имплантировали ИОЛ животным одновременно с удалением набухшего естественного хрусталика и на обоих оперированных глазах в первые сутки развивался тяжелый асептический увеит с последующем рубеозом радужки и рецидивирущими гифемами. Имплантация хрусталика возможна через 3 мес при наличии задней капсулы и стабилизации ВГД.В послеоперационном периоде животным назначаем инстилляции глазных антибиотиков — ципровет, тобрекс, ирис,в некоторых случаях НПВП — дикло_ф, индоколлир. Несмотря на стабилизацию ВГД, продолжаем инстилляции местных гипотонических средств (0,25…0,5%_й бетоптик, фотил,азопт, трусопт) в течение 10…30 дней в зависимости от индивидуального состояния животных (рис. 7).

Рис. 5. Экстракция хрусталика с помощью петли при набухающей катаракте

Рис. 6. Заключительный этап экстракции хрусталика

Рис. 7. Кошка. Левый глаз — набухающая катаракта с признаками иридоциклита, ВГД 30 мм.
Правый глаз — спустя 1 мес после экстракции набухающей катаракты, ВГД 20 мм

Факотопическая ООГ. Рассмотрим лечение при люксации хрусталика в переднюю камеру (рис. 8) и в стекловидное тело (рис. 9).

Люксация хрусталика в переднюю камеру. Сопровождается относительным зрачковым блоком и более опасна, чем нахождение люксированного хрусталика в задней камере [9].Чтобы снизить ВГД, назначают те же препараты, что и при купировании острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Применяют миотики, β-блокаторы, клофелин. Для потенцирования миотического действия дополнительно назначают простагландины. После купирования острых признаков процесса и снижения ВГД до 28…30 мм в срочном порядке показано хирургическое вмешательство — удаление хрусталика из передней камеры [4]. Риск интраоперационных осложнений удается снизить, если консервативное гипотензивное лечение обеспечивает два условия — выраженный миоз и снижение ВГД до нормы.От предоперационной выраженности миоза зависят степень потери стекловидного тела во время операции, травматизация роговицы при эвакуации хрусталика и возникновение грыжи стекловидного тела в передней камере после операции.Стекловидное тело в передней камере при травматичном вмешательстве образует шварты, пролобирующие в зону разреза и деформирующие зрачок. Передняя витрэктомия тонких шварт не всегда эффективна и может занять много времени. При изначально высоком ВГД вскрытие передней камеры влечет за собой резкое снижение давления внутри глаза и развитие геморрагий сосудов радужки или, как неблагоприятный исход, наблюдают разрыв центральной артерии сетчатки, что приводит к экспульсивной геморрагии.При интенсивной предоперационной гипотензивной терапии риск возникновения интраоперационных осложнений при ОГ в значительной мере нивелируется и послеоперационные результаты в общей массе благоприятны. При отсутствии органических изменений со стороны зрительного нерва и сетчатки зрительные функции глаза частично удается сохранить.У тяжелых соматически животных при абсолютных противопоказаниях к операции мы использовали метод, заключающийся в смещении хрусталика в заднюю камеру.

Рис. 8. Люксация хрусталика в переднюю камеру кошки в возрасте 9 лет

Рис. 9. Люксация хрусталика в заднюю камеру (левый глаз) у кошки в возрасте 5 лет

Эта процедура очень проста и не сопряжена с использованием дополнительного оборудования.

Животное фиксируют в горизонтальном положении, в глаз инстиллируют мидриатики короткого действия в высокой концентрации. При максимальном мидриазе после местной анестезии глазного яблока легким нажатием пальца на увлажненную гелем роговицу смещают хрусталик в заднюю камеру. После этого в глаз инстиллируют миотики, зрачок сужается, и хрусталик удерживается в задней камере. Однако, такая процедура возможна только при отсутствии спаек между задней поверхностью хрусталика и радужкой. К подобной процедуре прибегали в XVIII — XIX вв. и при свобод_ной люксации хрусталика у людей.

Сублюксация хрусталика в стекловидное тело. При данной патологии купирование ВГД достигается путем инстилляции βблокаторов, клофелина, ингибиторов карбоангидразы. Миотики применяют, чтобы создать более устойчивое положение хрусталика в задней камере. Хирургическое удаление хрусталика из стекловидного тела не всегда эффективно в плане коррекции гипертензии и во многом зависит не столько от степени люксации и расположения хрусталика (передние или задние отделы стекловидного тела), сколько от породы оперируемого животного. Функциональный и гипотензивный эффект во многом определяется породой животного. Например, практически у 90 % собак породы шарпей после операции ВГД стабилизируется в физиологических пределах и зрительные функции частично восстановливаются. У догов в 60 % случаев после операции гипотензивный и функциональный эффекты отсутствуют, кроме того, часто наблюдают послеоперационные осложнения сосудистого генеза.

ООГ, осложненная кератитом или увеитом. Альтернативой энуклеации служат органосохраняющие операции. При терминальной глаукоме мы широко используем операции склеротомии с имплантацией в переднюю камеру дренажей собственной модификации, разработанных совместно с Д.В. Гончаровым, или дренажей Ahmed. При терминальной болящей глаукоме наиболее простым органосохраняющим вмешательством служит эвисцерация с имплантацией интраокулярных силиконовых протезов.

Животные с ООГ на фоне увеита или воспалительных патологий роговицы и конъюнктивы — самые тяжелые и бесперспективные в плане стабилизации и сохранения зрительных функций (рис. 10). Наличие воспаленно измененных тканей угла передней камеры, нарушение состава ВГЖ, частые рецидивы заболевания и необходимость стероидной терапии приводят к приступам ООГ, даже на фоне постоянной гипотензивной терапии. Наличие сосудистых изменений и нарушение гемодинамики глаза в системе переднезадних цилиарных артерий также ведет к острому нарушению гидродинамических показателей и подъему ВГД.При ОГ воспалительного генеза ВГД в остром периоде купируют, назначая βблокаторы (бетаксолол или тимолол),клофелин или проксофилин, ингибиторы карбоангидразы(азопт, трусопт). Стероидная и нестероидная терапия в острый период нежелательна даже несмотря на ее этиологическую целесообразность. При назначении стероидных и нестероидных противовоспалительных глазных капель клиническая картина кратковременно улучшается, впоследствии состояние резко ухудшается, а ВГД может превышать 50 мм.Применять стероиды можно только на 2…3_й день с начала лечения приступа ООГ в случае крайней необходимости и при положительной гипотензивной динамике. В подобных ситуациях из глюкокортикоидов мы отдаем предпочтение дезониду (пренациду), т.к. он менее всего влияет на ВГД по сравнению с другими стероидами. Декса_ или бетаметазон сначала назначают в сильном разведении 1…2 раза в сутки. При стабилизации ВГД концентрацию и кратность введения препаратов увеличивают в зависимости от течения основного воспалительного заболевания [8].При увеальной глаукоме хирургическое лечение показано в случае неэффективности медикаментозной терапии, высокого ВГД и увеличения размера глазного яблока. Дренирующие операции (глубокая склерэктомия, синустрабекулоэктомия), даже с использованием медицинских дренажей из гидрогеля, имели временный гипотензивный эффект не более 2 мес [6, 10]. При бувтальме мы отдаем предпочтение более травматичным, но эффективным вмешательствам — циклодеструкции, циклокоагуляции или циклодиализу. При данных операциях могут возникать различные сосудистые осложнения (гемофтальм, гифема), связанные с изменениями сосудистой стенки и ее проницаемости при глаукоме. При отсутствии положительного эффекта, осложнениях подобных операций или наличии постоянного болевого компонента показана энуклеация.

Рис. 10. Глаукома у котенка (возраст 7 мес), развившаяся на фоне рецидивирующего иридоциклита

Средства, улучшающие микроциркуляцию и трофику зрительного нерва. В гуманной медицине, чтобы поддержать остаточные зрительные функции и улучшить гемодинамику глаза, широко используют препараты из группы ангиопротекторов. Мы также применяем эти препараты для улучшения внутриглазного кровотока и трофики зрительного нерва при ОГ, но только после купирования острого приступа, когда ВГД стабилизировано до нормы.Состояние нервной ткани улучшают, назначая церебролизин (церебролизат) до 1 мл в зависимости от МТ животного, курсом до 30 дней. Для улучшения микроциркуляции показаны трентал, доксиум или доксилек длительным курсом (до 3 мес). Как антиоксидант в ряде случаев используют эмоксипин в виде 1%_х глазных капель или инъекций.Эффективность ангио- и ноотропной терапии у животных после перенесенного острого подъема ВГД зависит от длительности приступа и состояния зрения. Если зрительные функции частично сохранены, то эффективность восстановительной терапии наблюдают у 30 % животных. При полном отсутствии зрения благоприятный исход восстановительной терапии маловероятен.Чтобы улучшить гемодинамику зрительного нерва и сетчатки у животных после перенесенной ОГ, мы провели 8 операций реваскуляризации заднего отдела глаза. Склеральный трансплантат, применяемый при лечении ишемических глаукоматозных изменений у человека, мы имплантировали к заднему полюсу глаза собак, где он выполнял функцию своеобразного биостимулятора. Трансплантат вызывал активный рост сосудов в проекции сетчатки и зрительного нерва, что увеличивало доступ крови внутрь глаза. Это в свою очередь должно было способствовать улучшению зрения. После 8 операций незначительное восстановление зрения было отмечено только у двух животных. Но и это улучшение носило временный характер – до 6 мес. Учитывая неэффективность данных операций у животных (в отличие от человека, где число положительных результатов при некоторых офтальмопатологиях составляет до 40 %), от подобных операций было решено отказаться.

Основные меры профилактикиглаукомы у собак и кошек

Открытоугольная глаукома у собак и кошек в возрасте старше 6…7 лет довольно распространенная патология. Она характеризуется постоянным повышением ВГД в пределах 27…32 мм, при этом у большинства животных такие характерные клинические признаки, как отек роговицы, мидриаз, люксация хрусталика, блефароспазм, болезненность и увеличение размера глазного яблока, отсутствуют. Зрительная

функция снижена, но не полностью утеряна и может компенсироваться за счет второго глаза. В большинстве случаев владельцы животных не обращают внимание на снижение зрения вплоть до приступа ООГ или поражения второго глаза.

Чтобы выявить факторы риска повышения ВГД у домашних животных, мы в обязательном порядке выполняем следующие процедуры.

1. Тонометрия всех животных старше 7 лет независимо от офтальмопатологии минимум 1 раз в месяц. Следствием такого подхода послужило выявление в несколько раз большего числа животных с открытоугольной глаукомой, протекающей без каких либо клинических признаков, кроме постепенного ухудшения зрения на фоне повышенного ВГД до 27…32 мм.
2. Назначение гипотензивной терапии. Если давление остается в физиологических пределах на обоих глазах, но при этом отмечена существенная разница в показаниях в одном глазу по отношению к другому, то глаз с более высоким давлением считают потенциально глаукоматозным и в целях профилактики назначают гипотензивную терапию.
3. При развитии глаукомы даже на одном глазу существует потенциальная опасность для второго глаза в плане развития острого приступа ОГ. Поэтому мы назначаем в здоровый глаз β-блокаторы по 1 капле 2 раза в день независимо от ВГД,даже если оно не превышает 18…19 мм. Такой подход к гипотензивной терапии мы считаем оправданным, т.к. при развитии клинических признаков ОГ необратимо поражаются зрительный нерв и сетчатка.
4. При местной кортикостероидной терапии необходима тонометрия глаза 1 раз в неделю.
5. Обязательно УЗИ глаза и его придатков даже при несущественном экзофтальме и нормальном ВГД на предмет дифференциальной диагностики (новообразование, ретробульбарное воспаление).

Заключение

ООГ представляет собой патологию, при которой показана немедленная гипотензивная терапия. Успех последней напрямую зависит от сроков ее проведения. Основа гипотензивной терапии состоит в комбинированном применении гипотензивных препаратов разных групп, таких, как β-блокаторы, миотики, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов и т.д. Наряду с медикаментозной гипотензивной терапией при некоторых видах ООГ необходимо микрохирургическое вмешательство.

Своевременная гипотензивная терапия в сочетании с хирургическим лечением позволяет снизить ВГД до физиологических границ, предотвратить развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва и восстановить микроциркуляцию в его сосудах, тем самым сохраняя зрение животных.

SUMMARY

A.G. Shilkin, V.V. Oleinik, D.A. Rotanov Acute ophthalmohypertension in dogs and cats. Part 2. Tactics of drug and surgical treatment. In the article the methods of conservative and surgical treatment of acute ophthalmohypertension according to the etiology are depicted.