одномоментная ультразвуковая микрохирургия катаракты у тигренка на двух глазах. клинический случай

ШИЛКИН А.Г. ([email protected]), к.м.н., ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург, руководитель Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.;
ГОНЧАРОВ Д.Г. ([email protected]), к.в.н., ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург, руководитель Центра неотложной ветеринарной офтальмологии и микрохирургии;
ВОЙТЕХА М.А. ([email protected]), к.б.н., ветеринарный врач, микрохирург офтальмолог Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.;
ИНУКОВА М.Ю. ([email protected]), ветеринарный врач, анестезиолог-реаниматолог Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.;
МОЧАЛОВА У.Э ([email protected]), ветеринарный врач, микрохирург-офтальмолог Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г.

Ключевые слова: алиментарная катаракта, слепота, тигрята, факоэмульсификация, аспирация-ирригация мягкого хрусталика. тигренок, факоэмульсификация, катаракта, аспирация, ирригация, хрусталик

SIMULTANEOUS ULTRASOUND MICROSURGERY OF CATARACTS IN A TIGER CUB ON TWO EYES. A CLINICAL CASE

SHILKIN A.G. ([email protected]), candidate of medical sciences, veterinary ophthalmologist, microsurgeon, head of the Center of veterinary ophthalmology of Dr. A.G. Shilkin;
GONCHAROV D.M. ([email protected]), candidate of veterinary sciences, veterinary ophthalmologist, microsurgeon, head of the Center for emergency veterinary ophthalmology and microsurgery;
VOYTEKHA M.A. ([email protected]), candidate of biological sciences, veterinarian, microsurgeon-ophthalmologist in the Center of veterinary ophthalmology of Dr. Shilkin A.G.;
ZINUKOVA M.YU. ([email protected]), veterinarian, anesthesiologist, intensive care physician in the Center of veterinary ophthalmology of Dr. Shilkin A.G.;
MOCHALOVA U.E. ([email protected]), veterinarian, microsurgeon ophthalmologist in the Center of veterinary ophthalmology of Dr. Shilkin A.G

Keywords: tiger cub, phacoemulsification, cataracts, aspiration, irrigation, lens

Аннотация

Катаракта (помутнение хрусталика) является одной из ведущих причин слепоты у всех видов животных. У тигрят, выросших в неволе, созревание катаракты начинается чаще всего в возрасте около 2 месяцев, к 4–5 месяцам они полностью слепнут. Медикаментозная терапия катаракты неэффективна.

SUMMARY Cataract (clouding of the lens) is one of the leading causes of blindness in all animal species. In captive tiger cubs, cataract maturation most often begins at about 2 months of age, by 4–5 months they are completely blind. Medical therapy for cataracts is ineffective.

Абстракт

Тигренка Симбу, 3,5 месяца, весом 20 кг привезли владельцы в Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г. с жалобами на полную потерю зрения. Со слов владельцев, животное ослепло в течение месяца. На момент осмотра пациент совсем не ориентировался в пространстве, натыкался на все предметы. Тигренок был очень вялым, пугливым, но в то же время агрессивным.

Животному провели комплексное офтальмологическое обследование, включавшее панорамный осмотр структур глаза, биомикроскопию переднего отрезка глаза, измерение ВГД, исследование хроматических зрачковых реакций и УЗИ глаза.

Была диагностирована зрелая двусторонняя катаракта, рекомендовано хирургическое удаление катаракты одномоментно на обоих глазах методом факоэмульсификации.

Факоэмульсификация осуществлялась на низкой мощности ультразвука 30%, поскольку ядро было мягким. Хрусталиковые массы эвакуировались бимануальным спосбом, искусственный хрусталик не имплантировался в связи с ранним возрастом животного. Операция прошла без осложнений, незначительное отложение фибрина было замечено в передней камере после операции в течение 5 дней. Зрение животного после операции значительно улучшилось, тигренок начал свободно ориентироваться в пространстве и играть.

Введение

Наиболее часто катаракта встречается у собак, более 100 пород собак имеют наследственную предрасположенность к развитию катаракты [6, 7]. У кошек катаракта диагностируется гораздо реже и имеет врожденный характер или возникает вследствие увеального воспаления [8]. Среди диких животных мы удаляли катаракту у медведей, морских котиков, обезьян, дегу, шиншилл, львов, тигров, пантер и многих других животных.

В своей практике мы часто наблюдали катаракту у экзотических кошачьих: молодых тигрят, леопардов и львят, содержащихся в неволе с неонатального периода. Причиной развития катаракты у диких животных, выросших в неволе, является вскармливание искусственными заменителями и добавками, содержащими недостаточно аминокислот в сравнении с материнским молоком.

Мексиканские ученые доказали, что концентрация таурина, аргинина, фенилаланина, триптофана и гистидина в искусственных смесях для тигрят очень мала по сравнению с молоком матери. Детенышей тигрят от одной матери разделили на 2 группы. Одна часть однопометных тигрят получала искусственное вскармливание, другая – материнское молоко. У тигрят, получавших искусственную смесь, развилась катаракта и расходящееся косоглазие. У их братьев и сестер, получавших материнское молоко, не возникло проблем с глазами [10].

У тигрят, выросших в неволе, созревание катаракты начинается чаще всего в возрасте около 2 месяцев, к 4–5 месяцам они полностью слепнут. Медикаментозная терапия катаракты как у животных, так и у людей неэффективна. Задержка хирургического вмешательства может вызвать набухание хрусталика с развитием острого приступа глаукомы или внутриглазное воспаление – ленс-индуцированный увеит.

Ленс-индуцированный увеит вызывается иммунным конфликтом между хрусталиком и другими интраокулярными структурами вследствие перезревания катаракты. Единственным методом, способным вернуть зрительные функции животным со зрелой катарактой, является ее оперативное удаление. На сегодняшний день наиболее передовым методом микрохирургического лечения катаракты у человека и животных является метод ультразвуковой факоэмульсификации через малый разрез [1, 3].

В нашем центре успешно оперируют катаракту у животных методом факоэмульсификации с имплантаци ей искусственного хрусталика, возвращение зрения слепому тигренку хирургическим методом было для нас вызовом, мы имели большой научный интерес. Однако во время подготовки к операции мы столкнулись с серьезной проблемой – научных работ, посвященных микро хирургии катаракты тигров, край не мало [9, 11, 12].

А особенности проведения операции и результаты ультразвуковой факоэмульсификации у тигрят вообще не описаны в мировой литературе. Это создавало трудности в плане выбора правильной хирургической тактики и требовало очень тщательной проработки всех технологических этапов операции.

Комплексная офтальмологическая предоперационная диагностика

Панорамное офтальмологическое обследование с помощью налобного микроскопа выявило нормальные нейроофтальмологические рефлексы с полным пальпебральным ответом на рефлекс угрозы и положительным ослеплением на яркий световой раздражитель.

Хроматические реакции на красный и синий свет также были в пределах нормы. Остальная диагностика проводилась под медикаментозной седацией, поскольку животное на приеме было достаточно агрессивным.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза показала: придатки глаз без изменений, роговица прозрачная, глубина передней камеры на правом и левом глазу уменьшена, хрусталики мутные с признаками оводнения, катаракта имеет зрелую форму.

ВГД на правом глазу составило 12 мм рт. ст., на левом глазу – 13 мм рт. ст. Офтальмоскопию глазного дна осуществить не удалось вследствие непрозрачности сред. УЗИ глаза показало на обоих глазах небольшое увеличение передне-заднего размера хрусталика и накопление влаги в его тканях. В стекловидном теле патологические изменения отсутствовали, сетчатка прилежала на обоих глазах.

Животному были проведены рентгенография грудной полости, предоперационный общий и биохимический анализы крови для исключения сопутствующей патологии и определения рисков общей анестезии.

Рентгенограмма грудной клетки, гематологические и биохимические результаты крови были в пределах нормы.

После диагностики было принято решение об одномоментном хирургическом удалении хрусталиков на обоих глазах методом ультразвуковой факоэмульсификации в плановом порядке. Факоэмульсификация осуществлялась на приборе OERTLI FAROS (Швейцария) и под операционным микроскопом LEICA М 220. За 3 дня до операции животное получало моксифлоксацин 0,3% и непафенак 0,1% 3 раза в день мест но и антибиотики системно. С учетом возможного повышения ВГД на фоне набухания хрусталиков в день операции дополнительно были назначены кортикостероид – дексаметазон 0,1% и мидриатик – тропикамид 0,5%.

Особенности анестезии у тигрят

Для проведения факоэмульсификации мы применяли комбинированный анестезиологический протокол, учитывая особенноститем перамента, характера и поведения данного вида животного.

Для премедикации были использованы дексмедетомидин, трамадол, метамезол, цефтриаксон, для индукционной анестезии – пропофол. Интубацию трахеи проводили при помощи эндотрахеальных трубок, пациента переводили на поддерживающую анестезию изофлураном 1,5–2%. Важным компонентом данной офтальмохирургической операции было сочетание аппликации на роговицу 0,5% раствора проксиметакаина (глазные капли Алкаин) или 0,4% раствора оксибупрокаи на 0,4% (глазные капли Инокаин) с введением 1% раствора лидокаина в переднюю камеру глаза. Для удовлетворительной миорелаксации и возможности выведения глазного яблока для хирургического доступа в протокол был включен миорелаксант периферического действия рокуроний.

Главной особенностью проведения факоэмульсификации катаракты была необходимость использовать в премедикации препараты для седации, которые позволили мягко вводить тигренка в сон, снижать процент изофлурана, и, что немаловажно, обеспечили плавное, спокойное пробуждение. Важным аспектом оставался тщательный мониторинг пациента во время проведения оперативного вмешательства в связи с затруднением физикальной оценки животного в области головы. Из мониторинга мы использовали оценку электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, сатурации, капнографии, тонометрии и термометрии.

Техника операции ультразвуковой факоэмульсификации

Глаза перед операцией обрабатывали 0,5% раствором повидон-йодида, операционное поле закрывали клеящейся стерильной одноразовой офтальмологической пеленкой. Для фиксации на мышцы накладывались швы-держалки.

В начале операции проводили 2 самогерметезирующихся клапанных парацентеза роговицы «на 10 и 2 часах» длиной 1,2 мм. Для достижения максимального мидриаза в переднюю камеру вводилось 0,2 мл мезатона. Затем осуществлялся основной трехступенчатый тоннельный разрез длиной 2,2 мм роговичного профиля. Формирование трехступенчатого профиля разреза уменьшает отек роговой оболочки и способствует более быстрому заживлению роговицы после операции [1].

В переднюю камеру вводился пузырек стерильного воздуха, для улучшения визуализации капсула хрусталика прокрашивалась трепановым синим. Передняя камера заполнялась комбинированным вискоэластиком «Дисковиск» ALCON для поддержания постоянного объема и защиты эндотелия роговицы. Капсулорексис диаметром 6 мм осуществлялся с помощью цангового трехшарнирного микропинцета. Мы считаем этот пинцет более удобным и легким в использовании по сравнению со стандартным микропинцетом «Утрата».

На одном глазу интраоперационно была выявлена периферическая грыжа стекловидного тела в передней камере. Волокна стекловидного тела удалялись методом передней витрэктомии иглой 23 G с частотой резов 5000 оборотов в минуту. При витрэктомии очень важно убрать полностью все стекловидное тело вблизи радужки и в то же время избежать ее повреждения рабочей частью витреотома. Повреждение радужки у всех кошачьих ведет к массированным кровоизлияниям в переднюю камеру, а при наличии дефекта капсулы или сублюксации хрусталика кровь может проникнуть в стекловидное тело. Для профилактики повреждения радужки отверстие витреотома всегда должно находиться в зоне визуального контроля хирурга [2].

Факоэмульсификация ядра хрусталика проводилась на минимальном уровне ультразвука (20–30% мощности), поскольку ядро было мягким. Низкие параметры работы применялись, чтобы максимально уменьшить повреждающее действие ультразвуковых волн на эндотелиальные клетки роговицы. Вначале мы удалили мягкое ядро в нижнем сегменте капсульного мешка, затем сместили вниз в сагиттальной плоскости ставшую мобильной верхнюю половину ядра, закончили ультразвуковое дробление ядра в нижнем сегменте. Такая методика смещения частей мягкого ядра является наиболее безопасной и атравматичной.

Хрусталиковые массы аспирировались бимануальным методом с помощью раздельной ирригационной и аспирационной систем. Удаление кортикальных хрусталиковых масс у молодых животных – достаточно трудоемкая, длительная процедура и требует особой тщательности в выполнении. Очистка сегментов капсульного мешка от хрусталиковых масс велась в следующей последовательности: сначала массы аспирировались в нижнем сегменте «на 6 часах» от периферии к центру и удалялись в просвете зрачка. Затем очищались от остаточных хрусталиковых волокон боковые сегменты «на 9 и 3 часах». Самые сложные хрусталиковые массы – «на 12 часах» – аспирировались в последнюю очередь.

После удаления масс капсула хрусталика механически полировалась для очистки от остаточных клеток эпителия и профилактики вторичной катаракты. В переднюю камеру вводили ТPA 0,2 мл и моксифлок сацин 0,2 мл, затем разрезы герметизировались одиночными швами нитью 9-0. На завершающем этапе проводилась субконъюнктивальная инъекция дексаметазона 0,4 мл и гентамицина 0,3 мл.

Результаты хирургического вмешательства

После операции тигренок Симба находился дома у владельцев. Его привозили на послеоперационный осмотр в первый день после операции, затем 1 раз в неделю (чаще владельцы приезжать не могли). В послеоперационном периоде проводились местные инстилляции дексаметазона 4 раза в день, тобрамицина 4 раза в день, тропикамида 2 раза в день и системных антибиотиков 1 раз в день. Владельцы не всегда могли хорошо обработать глазное яблоко и закапать капли.

После улучшения зрения при инстилляциях капель животное вело себя агрессивно, несмотря на молодой возраст. Наверное, самая трудная часть нашей работы с экзотическими животными – послеоперационный осмотр. Тигренок на приеме не давал посмотреть глаз, провести биомикроскопию и измерить ВГД, поэтому большинство осмотров после хирургии приходилось проводить в состоянии небольшой седации. После факоэмульсификации в течение 2 недель в зоне основного разреза сохранялся незначительный отек роговицы.

В передней камере в течение 5 дней отмечались небольшие нити фибрина. Глубина передней камеры оставалась равномерной. ВГД находилось в пределах физиологической нормы и составляло 12–14 мм. Глазное дно хорошо визуализировалось с помощью непрямого обратного офтальмоскопа. Патологические изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва отсутствовали.

Через день после операции животное стало свободно ориентироваться в пространстве. Через неделю зрительные функции настолько улучшились, что тигренок стал активно нападать на собаку – аргентинского дога и играть с ней. Изменился полностью характер его поведения, полностью исчезла пугливость и заторможенное поведение.

Выводы

Медикаментозная терапия катаракты у животных не дает результата. Единственным эффективным способом лечения слепоты при катаракте является ее оперативное удаление. Отсрочка хирургического вмешательства приводит ко множественным осложнениям.

Ультразвуковая факоэмульсификация – наиболее передовой метод микрохирургии катаракты у тигрят. При двусторонних зрелых катарактах с тенденцией к набуханию хрусталика оптимальной является тактика одномоментного удаления катаракты на двух глазах. Значительное улучшение зрительных функций у животных происходит уже на второй день после операции, что говорит о высокой эффективности и безопасности метода.