Ключевые слова: офтальмология, трансплантация органов и тканей, язва роговицы
Сокращения: ЯР — язва(ы) роговицы
Введение
Септические ЯР у мелких домашних животных (рис. 1) относят к числу наиболее тяжелых офтальмологических заболеваний. Опасность гнойных ЯР (рис. 2) обусловлена острым, а зачастую и молниеносным течением патологического процесса, развитием множества осложнений, приводящих к слепоте или потере глаза, а также возможностью перехода инфекции с пораженного глаза на здоровый вследствие симпатической офтальмии.
Основные факторы риска развития септических язвенных кератитов — острые и хронические бактериальные конъюнктивиты [2], инфицированные травмы [4] и повреждения роговицы, инородные тела роговицы или третьего века, длительное местное применение кортикостероидных препаратов, синдром сухого глаза, ампутация или частичная резекция третьего века при операциях по удалению аденомы третьего века, завороты век и дистрихиазис, вирусные заболевания глаз [10].Породная предрасположенность также имеет важное значение в возникновении ЯР. По нашим наблюдениям, более 70 % случаев гнойных ЯР возникает у собак брахицефалических пород (пекинес, мопс, ши-тцу, французский бульдог). Среди кошек наиболее часто ЯР развиваются у персидской породы (около 20 % всех случаев). Пик заболеваемости приходится на лето и осень, т.к. в этот период у собак и кошек возрастает частота травмирования роговицы инородными телами, контаминированными патогенной микрофлорой. Среди возбудителей инфекций глаз преобладают бактериальные агенты. Наиболее агрессивно по отношению к тканям роговицы ведут себя синегнойная и кишечная палочки [3]. Септические ЯР, вызванные этими бактериями, как правило, протекают молниеносно и приводят к перфорации глазного яблока в течение 2…3 дней. Подобную динамику патологического процесса отмечают медицинские офтальмологи [2].
Лечение тяжелых глубоких ЯР и десцеметоцеле на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем ветеринарной офтальмологии. Несмотря на внедрение большого числа новых антибактериальных и стимулирующих регенерацию роговицы препаратов, эти заболевания встречаются у животных все чаще. Необоснованная местная антибиотикотерапия при дегенеративных и ксеротических ЯР, назначаемая без учета особенностей их этиопатогенеза, длительное применение стероидов (особенно производных декса и бетаметазона) при бактериальных кератоконъюнктивитах приводит к образованию нейротрофических ЯР. Для них характерны тяжесть клинического течения и склонность к перфорации роговой оболочки [11]. Медикаментозное лечение таких ЯР длительно и не всегда удачно из-за рецидивов патологического процесса (особенно у брахицефалических пород). Операция послойной кератопластики — это единственный эффективный метод лечения обширных ЯР у собак и кошек. Ее успех напрямую зависит от трансплантируемого материала [5]. До недавнего времени мы применяли с этой целью аутоткани в виде конъюнктивального лоскута и аллоткани — донорскую роговицу животных. Эти способы имеют существенные недостатки. Используемый для послойной кератопластики конъюнктивальный лоскут часто отторгается, а в случае приживления образуется грубое бельмо роговицы. При использовании аллоткани донор и реципиент должны быть одной породы [9]. Но даже при соблюдении данного требования мы в ряде случаев наблюдали иммунологический конфликт между тканями донора и реципиента. Серьезную трудность представляет собой поиск свежего донорского материала, поскольку оперировать в большинстве случаев приходится в экстренном порядке. Часть животных,взятых в качестве доноров роговицы из приемников для усыпления, была заражена вирусом герпеса. Это вызывало серьезные осложнения в послеоперационном периоде в виде развития герпетической инфекции глаз, кератоувеитов, отторжения или помутнения трансплантата. Использование донорской роговицы — эффективный метод, но он требует серьезной материальной и исследовательской базы. Вышеперечисленные сложности вынудили нас искать другие материалы для трансплантации. Таким новым перспективным материалом оказались искусственные рассасывающиеся биотрансплантаты роговицы австралийской фирмы Сook(рис. 3). Искусственная роговица обладает слабой антигенностью, хорошо приживается у животных любой породы, практически не вызывает реакции отторжения трансплантата. Основой для изготовления биотрансплантатов служит подслизистый слой тонкого отдела кишечника свиньи. В течение трех лет нами было выполнено более 250 операций по трансплантации искусственной роговицы.
Рис. 1. Септическая ЯР и кератомаляция у 5 летнего пекинеса, при которых необходима немедленная пересадка роговицы.
Окраска флюоресцином.
Рис. 2. Септический панофтальмит у кошки 3 лет, вызванный прободной ЯР. Необходима немедленная энуклеация
Рис. 3. Искусственный биотрансплантат роговицы
Показаниями к операции служили:
- ЯР и рецидивирующие секвестры. В этих случаях, чтобы предотвратить перфорацию роговицы и сохранить глаз, необходима экстренная трансплантация;
- нейротрофические ЯР, тяжелые формы вирусных кератитов в случаях неэффективности медикаментозного лечения и рецидивов этих заболеваний
- глубокие дермоиды роговицы кератоконъюнктивальные новообразования.
Техническое оснащение
Кератопластику выполняем под операционным микроскопом с коаксиальным и боковым освещением (рис. 4). Увеличение на разных этапах операции меняем от 6_ до 15_кратного. Роговицу иссекаем трепанами диаметром 6…12 мм с дозируемой глубиной режущей кромки и шагом в 10 микрон.
Рис. 4. Операционный микроскоп
Рис. 5. Рецидивирующий обширный секвестр у кошки 5 лет
Ткани роговицы расслаиваем лейкосапфировыми округлыми микроножами. В качестве шовного материала используем нити (8/0…10/0) из нейлона или виргинского шелка с атравматическими глазными иглами.
Переднюю послойную кератопластику проводим по медицинской методике Дронова в нашей модификации. В данной статье мы описываем технику операции с использованием искусственной роговицы у 5 летней кошки с рецидивирующим обширным и глубоким секвестром роговицы (рис. 5).Ранее этой кошке удалили секвестр стандартным методом суперфициальной кератэктомии. Через 8 мес у нее возник рецидив секвестра. Наличие на его периферии обширной зоны диффузной пигментации указывало на распространение патологического процесса на периферическую зону роговицы, что требовало удаления не только секвестра, но и прилегающих пораженных тканей.
Этапы операции
При минимальном увеличении микроскопа трепан соответствующего диаметра устанавливают отвесно к поверхности роговицы. Легко надавливая на эпителий, маркируют зону планируемой трепанации. Вращающими движениями проводят несквозное трепанирование роговицы (рис. 6). При глубоких ЯР глубина режущей кромки трепана может достигать 450 микрон.
Рис. 6. Несквозная трепанация роговицы
Рис. 7. Начало расслаивания секвестрированных тканей роговицы лейкосапфировым микроножом
Глубину и равномерность насечки контролируют, подняв трепан. Затем при большом увеличении микроскопа доводят трепанацию до необходимой глубины, которую следует ограничивать десцеметовой оболочкой, чтобы избежать вскрытия передней камеры. Начало расслаивания патологически измененных тканей —важный этап операции. Его начинают в верхнемедиальном сегменте (11…12 ч). Край роговичного диска, образовавшегося после трепанации, захватывают пинцетом «колибри» кверху и от себя.Не оказывая избыточного давления, круглым лейкосапфировым ножом расслаивают роговицу в верхнем сегменте (рис. 7).
Осторожными маятникообразными боковыми движениями расщепляют наружные слои роговицы. Рабочую плоскость ножа необходимо направлять параллельно кривизне роговицы, чтобы избежать перфорации передней камеры. Расслаивание ведут закрытым тоннельным способом под большим увеличением микроскопа. В описываемом случае после удаления поверхностного слоя пораженной роговицы установили, что секвестрация проникает глубоко в ее строму. В глубоких слоях роговицы по периферии секвестра выявили диффузную пигментацию, которая не исчезла после удаления поверхностных слоев роговицы (рис. 8). Секвестрированные слои роговицы удаляют послойно(рис. 9). При глубоких секвестрах удаляют до 7…8 слоев. Каждый последующий слой должен быть тоньше предыдущего. Вблизи от десцеметовой оболочки толщина снимаемого слоя не превышает 50 микрон (рис. 10).В данном случае глубина и диаметр операционной зоны весьма обширны. Строма роговицы удалена на глубину более3/4, практически до десцеметовой оболочки. Регенерация столь обширного дефекта крайне затруднена. В этой ситуации необходима пересадка искусственной роговицы (рис. 11).
Поверхность роговичного ложа для трансплантата должна быть идеально ровная, что обеспечивает плотный контакт и снижает риск осложнений. Для выкраивания трансплантата в данном случае использовали трепан (если ложе не округлое, его выкраивают микроножницами соответственно форме раневой поверхности). На сформированное ложе помещают трансплантат и фиксируют его 4 направляющими швами в дорсальном, латеральном, вентральном и медиальном сегментах роговицы (рис. 12).Затем на роговицу дополнительно накладывают фиксирующие одиночные узловатые швы. Швы должны быть равномерно натянуты, иначе трансплантат может сместиться .Для фиксации искусственной роговицы предпочтительнее накладывать одиночные узловатые швы. Если использовать непрерывный обвивной шов, то его прорезание даже в одном месте может привести к отрыву трансплантата. На завершающем этапе операции на роговицу наложили 17 узловатых швов (рис. 13). После фиксации трансплантата субконъюнктивально вводят амикацин или гентамицин.
Рис. 8. Поверхностные слои роговицы удалены, четко видна секвестрация ее глубоких слоев
Рис. 9. Удаленный секвестр. В его краевой зоне видна диффузная пигментация
Рис. 10. Послойное удаление глубоких секвестрированных слоев роговицы
Рис. 11. Образование значительного по глубине и диаметру дефекта роговицы на месте удаленного секвестра
Рис. 12. Фиксация трансплантата к роговице с помощью направляющих швов
Рис. 13. Завершающий этап операции — трансплантат полностью фиксирован к роговице реципиента
Осложнения при операции
Передняя послойная кератопластика с использованием трансплантата сопровождается незначительной травматизацией тканей глаза. В целом количество осложнений при данной операции не превышает 12 %. Учитывая чрезвычайно сложный и тяжелый характер патологий, такой процент осложнений, на наш взгляд, не следует считать высоким.
Во время операции возможны следующие тяжелые осложнения
- Опорожнение передней камеры при трепанации
- Разрыв десцеметоцеле и перфорация роговицы
Процедуры, необходимые для устранения осложнений
Наложение швов и введение воздуха в переднюю камеру глаза для восстановления офтальмотонуса
В единственном случае такого осложнения, с которым нам пришлось столкнуться, расплавленную десцеметову оболочку сшить не удалось. Поэтому провели сквозную пересадку роговицы в условиях гипотонии.
Послеоперационный период
В этот период назначаем глазные капли ципровет (по одной капле 4…8 раз в день в зависимости от тяжести процесса)[6, 7], стимуляторы регенерации роговицы — офтагель или актовегин гель (по 1 капле 6 раз в день) [1]. При кератоувеитах дополнительно местно применяем мидриатики — цикломед, атромед [4]. Системно вводим антибиотики цефалоспоринового ряда (цефазолин, кетоцеф) и фторхинолоны (ломфлокс, таваник) [4].В послеоперационный период у большинства животных трансплантат адаптируется к роговичному ложу, глубина передней камеры сохраняется в пределах физиологической нормы. Трансплантат приживляется к роговице реципиента в среднем за 10 дней. В сроки от 12 до 20 дней, в зависимости от толщины и диаметра трансплантата, происходит его активная васкуляризация, улучшающая трофику тканей роговицы и способствующая активной биоинтеграции трансплантата. Швы с роговицы снимают в среднем через 1 мес после операции, а процесс полной биодеструкции трансплантата занимает от 18 дней до 2 мес.
В послеоперационный период возможны следующие осложнения
- Прорезание нескольких роговичных швов
- Отторжение части трансплантата
- Преждевременная резорбция центральной части искусственной роговицы до замещения собственными тканями роговицы
- Панофтальмит
Для устранения которых необходимо
- Данное осложнение не влияет на приживление трансплантата
- Хирургическое вмешательство
- Интенсивная медикаментозная терапия и иногда дополнительное хирургическое вмешательство
- Энуклеация глазного яблока
Восстановление прозрачности роговицы у прооперированных животных во многом зависит от двух факторов: ее предоперационного состояния и диаметра используемого трансплантата. Отсутствие глубоких поражений роговицы в сочетании с небольшим диаметром искусственного трансплантата (менее 5 мм) у большинства животных ведет к полному восстановлению прозрачности роговицы и зрения (рис. 14). Чтобы повысить про_
зрачность роговицы, после снятия швов назначаем животным курс глюкокортикоидов и иммунодепрессантов [8].Кератомаляция и интенсивные воспалительные изменения глаза, тотальный отек роговицы в сочетании с большим диаметром поражения ведут к более длительному и тяжелому восстановительному периоду. Как следствие возникает глубокое помутнение роговицы, снижающее зрительные функции.
Передняя послойная кератопластика с использованием трансплантатов позволяет восстановить (частично или полностью) зрительные функции у 95 % животных с тяжелыми и обширными поражениями роговицы. У 30 % прооперированных собак и кошек восстанавливается оптически прозрачная роговица или в зоне оперативного вмешательства остается легкое облачко (рис. 15).
Рис. 14. Приживление искусственного трансплантата с восстановлением прозрачности роговицы и зрения
Рис. 15. Полупрозрачное приживление ТИР, при котором зрительные функции несколько снижены
Рис. 16. Глубокое сегментарное помутнение после пересадки роговицы у собаки с глубокой септической ЯР. Зрение частично восстановлено
В 45 % случаев роговица после кератопластики, проведенной по данной методике, имеет небольшие очаги помутнения, существенно не влияющие на зрение. Только у 25 % прооперированных животных образуются глубокие помутнения роговицы, значительно снижающие остроту зрения (рис. 16).
Заключение
В настоящее время кератопластика с использованием искусственной роговицы, по нашему мнению,— наиболее эффективный хирургический метод лечения обширных ЯР и десцеметоцеле у мелких домашних животных. Данный метод позволяет сохранить глаз как орган и восстановить (частично или полностью) зрительные функции, что ранее не представлялось возможным. Он характеризуется стабильностью
результатов и отсутствием таких осложнений, как реакция отторжения трансплантата, неизбежно возникающих при использовании донорской роговицы.
SUMMARY
A.G. Shilkin, V.V. Oleinik. Grafting the artificial corneais perspective method of therapy of severe eye’s lesionsof dogs & cats. The authors described a surgical technique of grafting the artificial cornea. This operation — is an effective method of therapy of severe eye’s diseases that help to rehabilitate a vision in dogs and cats.
